ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

мед.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена) — заболевание, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Наиболее частая форма лимфом. Частота. Ежегодно выявляют до 5 000 новых случаев заболевания. Преобладающий возраст. Заболевание отличают два возрастных пика
• Пик заболеваемости у молодых лиц наблюдают в возрасте 15-30 лет; характерны одинаковая частота среди мужчин и женщин, преобладание в гистологической картине нодулярного склероза и относительно доброкачественное клиническое течение
• Второй пик у взрослых наблюдают в возрасте старше 50 лет. Характерны высокая заболеваемость мужчин, преобладание смешаннок-леточного гистологического варианта.

Этиология

• Заметное повышение заболеваемости в пределах определённого региона и в определённое время указывает, что этиологическая роль может принадлежать вирусам и факторам окружающей среды
• Полагают также, что причиной заболевания может быть вирус Эпстайна-Барр.
Генетические аспекты. Семейная форма лимфогранулематоза (236000, р).

Факторы риска

• Иммунодефицит (приобретенный и врождённый)
• Аутоиммунные заболевания.
Патологическая анатомия. Выделяют 4 основных гистологических варианта лимфогранулематоза:
• Вариант с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный
• Вариант с нодулярным склерозом
• Смешанноклеточный вариант
• Вариант с подавлением лимфоидной ткани
• Примечание. Диагноз каждого варианта устанавливают только на основании присутствия типичных ({{}}" диагностических " ) клеток Рид-Штернберга. Природа истинно злокачественной клетки (двуядерная гигантская клетка Рид-Штернберга) оставалась неизвестной до появления данных о её возможном происхождении из клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а не из трансформированных лимфоцитов.
Классификация и клиническая картина. Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой (неходжкенские лимфомы мультицентричны с самых ранних стадий развития).
• Модифицированная классификация Энн Арбор
• I стадия — поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстранодулярного органа или ткани
• II стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагм
• III стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы
• III — поражение отдельных лимфоидных структур в верхней части брюшной полости (селезёнки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов)
• III2 — поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных); возможно поражение селезёночных, чревных узлов, а также узлов в воротах печени
• IV — диффузное поражение различных внутренних органов
• Все стадии подразделяют на А (бессимптомное течение) и В (необъяснимая потеря массы тела на 10%; беспричинная лихорадка свыше 38 °С; ночные ноты).
• Определение стадии заболевания включает:
• Сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр
• Определение содержания гаптоглобина
• Рентгенографию органов грудной клетки
• Чрескожную биопсию костного мозга
• Сканирование печени, селезёнки и радиоизотопное сканирование с помощью 67Ga.
• У больных лимфогранулематозом (особенно у молодых) обычно выявляют безболезненное увеличение лимфатического узла.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) — у половины больных нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях — панцитопения, увеличение СОЭ
• Биохимический анализ крови (повышение содержания а-глобулинов, гаптоглобина)
• Функциональные пробы печени. Влияние лекарственных препаратов. Фенитоин (дифенин) может вызывать псевдолимфому.

Специальные исследования

• Биопсия лимфатических узлов
• Рентгенография органов грудной клетки
• РКТ и УЗИ грудной клетки, живота и таза
• Лимфангиография
• Диагностическая лапаротомия (с биопсией лимфатических узлов или печени для гистологического исследования) показана с целью диагностики и уточнения стадии заболевания (I, II и HIA).

Дифференциальный диагноз

• Неходжкенские лимфомы
• Метастазы солидных опухолей.

Лечение:

• В стадиях I и II показан метод широкопольного облучения
• В стадии ША, необходимо тотальное облучение всех лимфатических узлов. При рецидиве после облучения эффективна химиотерапия (у более 50% больных наступает длительная ремиссия)
• В стадиях ША2, IIIB и IV необходима системная химиотерапия. Схемы:
• Классическая схема: МОРР — мехлорэтамин (эмбихин), онковин (винкристин), прокарбазин и преднизолон; проводят не менее шести циклов и ещё два дополнительных после достижения полной ремиссии
• Альтернативная схема более эффективна и менее токсична: кармустин, циклофосфамид (циклофосфан) винкристин, прокарбазин и преднизолон
• Схема ABVD — адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин — высокоэффективна у больных с рецидивами
• В последние годы рекомендованы следующие схемы: MVPP: аналогична схеме МОРР, но онковин заменён на винбластин в дозе 6 мг/м2); CVPP: циклофосфамид, винбластин, прокарбазин и преднизолон; RBVC: даунорубицин (рубомицин), блеомицин, винкристин, цитостазан (бендамустин). Для детей применяют схемы СОРР, ОЕРА, включающие преднизолон в дозах 20-30 мг/м2, циклофосфан. Меры предосторожности
• В процессе лечения необходимо периодическое исследование общего анализа крови
• При попадании р-ра эмбихина в подкожную клетчатку следует немедленно ввести в это место 0,9% р-р NaCl. Следует остерегаться попадания р-ра препарата на слизистые оболочки и кожу
• Через 1-3 ч после инъекции эмбихина возможно возникновение рвоты, для её ослабления или устранения назначают аминазин (0,025 г) внутрь или в/м или этаперазин через 1 ч после введения цитостатика
• Побочные эффекты винкристина: нейротоксическое действие, тошнота, повышение температуры тела, рвота, алопецйя, невропатии. Развитие периферических невритов, тяжёлых запоров, выраженной гипертермии — показания для отмены препарата
• При применении прокарбазина возможны тошнота, рвота, неврологические нарушения (усиливаются при одновременном приёме психотропных препаратов)
• В начале лечения блеомицином возможны повышение температуры тела, тошнота, рвота, на более поздних сроках — поражения кожи, гиперестезия ногтевых фаланг; отдалённых побочный эффект — пневмония (в процессе лечения и через 3-4 нед после его окончания проводят рентгенографию органов грудной клетки).
Прогноз зависит от стадии болезни и в меньшей степени определяется гистологическим вариантом заболевания. 5-летняя выживаемость при всех случаях лимфогранулематоза составляет 55-60%
• У пациентов со стадией I или II 5-летняя выживаемость с полной ремиссией превышает 80%
• У больных со стадией IHA 5-летняя выживаемость с полной ремиссией болезни составляет примерно 67%
• Проведение химиотерапии у больных со стадией ША2, I1IB или IV обеспечивает ремиссию в 80-95% случаев; свыше 50% пациентов живут более 5 лет.

Возрастные особенности

• Дети. Риск заболевания повышен у девочек. При адекватном и своевременном лечении выживаемость составляет 85-90%
• Пожилые. Заболевание обычно представлено более поздними стадиями.
Беременность осложняет течение лимфогранулематоза. Влияние лимфогранулематоза на беременность и плод неизвестно. Лечение лимфогранулематоза рекомендуют начать после родов.

Синонимы

• Ходжкена болезнь
• Пальтауфа-Штернберга болезнь
• Ретикулёз фибромиелоидный
См. также Лимфома неходжкенская

МКБ

• С81 Болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз)
• С81.0
Лимфоидное преобладание
• С81.1 Модулярный склероз
• С81.2
Смешанноклеточный вариант
• С81.3 Лимфоидное истощение
• С81.7
Другие формы болезни Ходжкена
• С81.9 Болезнь Ходжкена неуточнённая

Примечание

Лимфома — общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани.

Литература

• Лимфогранулематоз у детей. Колыгин БА, 2-е изд., Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1990
• Болезнь Ходжки-на (лимфогранулематоз) у детей. Поляков BE, Алексеевских ЮГ, Даабуль СА. М.: Мирт, 1993