НАСИЛИЕ НАД ДЕТЬМИ

мед.
Насилие над детьми — любое действие или бездействие взрослых, наносящее психологическую или физическую травму ребёнку.
• Эмоциональное насилие: длительная неадекватная реакция взрослых в ответ на экспрессивное поведение ребёнка.
• Психологическое насилие: длительное неадекватное поведение взрослых, подавляющее личность ребёнка, его творческий и интеллектуальный потенциал.
• Физическое насилие (наблюдают чаще): любое физическое воздействие на ребёнка, оказанное воспитателем (родителем) в ответ на нежелательное или неправильное, с точки зрения воспитателя, поведение ребёнка.
• Сексуальное насилие: любой контакт или взаимодействие между ребёнком и другим лицом (включая подростков), при котором ребёнок сексуально эксплуатируется.
• Запущенность ребёнка (беспризорничество) — образ жизни ребёнка, не соответствующий его элементарным потребностям из-за неудовлетворительной опеки взрослых или её отсутствия.
Преобладающий возраст — 6-8 лет.

Факторы риска

• Бедность
• Наркомания и алкоголизм родителей
• Низкий уровень образования родителей
• Негативное отношение матери к беременности (нежелаемый ребёнок)
• Случаи насилия над детьми в семейном анамнезе.

Патоморфология

• Спиральные или оскольчатые переломы костей конечностей
• Переломы рёбер у детей
• Разрывы печени и селезёнки при тупой травме живота
• Кровоизлияния в сетчатку глаза у детей
• Недавние или уже зажившие разрывы девственной плевы и слизистой оболочки влагалища, травмы и разрывы промежности и перианальной области, следы укусов
• Наличие спермы во влагалище, прямой кишке.

Клиническая картина

• Неспецифические симптомы насилия
• Беспокойство, депрессия
• Нарушения сна, ночные кошмары
• Повышенная сексуальная активность
• Проблемы в школе
• Самоунижение, нанесение себе травм и повреждений, осознанные или неосознанные суицидальные попытки.
• Физическое насилие
• Видимых признаков физического насилия может не быть
• Повреждения кожных покровов (раны, ожоги, кровоподтёки, ссадины)
• Кровоподтёки в форме отпечатка какого-либо предмета (вешалки, палки, пряжки ремня)
• Циркулярные кровоподтёки на теле или
конечностях (возникают при сдавлении пальцами)
• Укусы
• Сигаретные ожоги на ладонях, конечностях
• Травмы губ и ротовой полости (надрывы уздечек, отсутствие зубов)
• Травмы ушной раковины
• Травмы глаз (кровоизлияние в переднюю камеру, геморрагии, гематома)
• Тупая травма живота (внутрибрюшные гематомы, ушибы и разрывы печени, поджелудочной железы, селезёнки)
• Переломы
• ЧМТ.
• Сексуальное насилие
• Достоверные признаки сексуального насилия выявляют достаточно редко
• Насилие часто заключается в сексуальных ласках: трении половыми органами и других половых контактах, не сопровождаемых травмами и другими чёткими признаками (наличие спермы во влагалище, разрыв девственной плевы)
• Повреждения влагалища и кровотечения из него
• Беременность
• Заболевания, передающиеся половым путём
• Покраснение и повышенная васкуляризация тканей, расположенных вокруг девственной плевы
• Повышенная рыхлость задней спайки половых губ
• Растяжение и асимметрия девственной плевы, её разрывы
• Перианальные ссадины, рубцы и трещины, круговая отёчность заднего прохода.
• Запущенность
• Дети робкие или очень доверчивые
• Нарушение параметров физического и психического развития
• Различные высыпания на коже.

Диагностика

• Сексуальное насилие
• Изучают нативный мазок секрета заднего свода влагалища на наличие или отсутствие сперматозоидов, регистрируют их подвижность
• Если сексуальное нападение произошло не более 72ч назад, необходимо собрать образцы для судебно-медицинской экспертизы и составить протокол
• Определение наличия спермы во время медицинского обследования или исследования одежды с помощью лампы Иуда
• Исследуют мазок влагалищного содержимого на степень чистоты и наличие гонококков, хламидий
• Тесты на наличие беременности
• Проведение анализов на ВИЧ-инфицирование (повторный анализ обычно проводят через 6 мес)
• Тест на кислую фосфатазу (наличие значительного количества кислой фосфатазы в пробах из влагалища, прямой кишки или ротовой полости — веское доказательство недавней эякуляции в эти области)
• Запущенные дети
• Копрограмма
• Определение калорийности питания
• Проведение туберкулиновой пробы
• Исследование пота на хлориды (при подозрении на муковисцидоз)
• Определение уровней протопорфиринов (при подозрении на интоксикацию соединениями цинка и свинца)
• Физическое насилие
• Фотографии и чёткое описание всех нанесённых повреждений (порезы, ушибы, укусы и т.п.)
• Рентгенография органов грудной клетки, обзорные снимки скелета.

Тактика ведения

• При подозрении на недавно совершённые насильственные действия (особенно сексуальное насилие) ребёнка необходимо доставить в специализированное медицинское учреждение с проведением судебно-медицинской экспертизы
• Детей с умеренными и тяжёлыми повреждениями, неврологическими и сердечно-сосудистыми нарушениями, а также с тяжёлой психической травмой необходимо госпитализировать
• Осмотр ребёнка
• Ребёнка обследуют в спокойной, удобной обстановке и позволяют ему выбрать, кто будет находиться рядом с ним в момент осмотра
• Обследуют промежность и задний проход на наличие ушибов и разрывов
• Оценивают состояние девственной плевы, берут мазки
• Консультация психолога
• Профилактика заболеваний, передающихся половым путём
• Взятие ребёнка на учёт в службах социальной защиты
• Регулярное амбулаторное наблюдение за физическим и психическим развитием ребёнка.

МКБ

• Т74 Синдром жестокого обращения
• Y07 Другие формы плохого обращения
• 261.6 Проблемы, связанные с возможным физическим насилием по отношению к ребёнку Примечание. При оформлении документов, особенно в случаях возможного сексуального насилия, нельзя писать
• находки не подтверждают факта насилия
• или
• нет очевидных признаков насилия
• . Все выявленные симптомы просто фиксируются. Отсутствие видимых признаков не исключает факта насилия.