АНЕМИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ И ДРУГИЕ В12 ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

мед.
Пернициозная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 (суточная потребность 1-5 мкг). В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Пернициозная анемия — аутоиммунное заболевание с образованием AT к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла, однако существуют В|2-дефицитные анемии алиментарного генеза. Пернициозная анемия может быть врождённой или приобретённой. Преобладающий возраст -старше 60 лет.

Этиология

• Пернициозная анемия
• Фундальный гастрит (тип А)
• AT к париетальным клеткам желудка
• Иммунные нарушения (выработка AT к внутреннему фактору Касла)
• Другие В|2-дефицитные анемии
• Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина В12
• Гастрэктомия
• Синдром приводящей петли
• Инвазия ленте-цом широким
• Синдром мальабсорбции
• Хронический панкреатит
• Хронический алкоголизм
• ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминоса-лициловая кислота, пероральные контрацептивы). Генетические аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм пернициозной анемии
• Классическая Пернициозная анемия взрослых (170900, предположительно R) с нарушением всасывания витамина В12
• Пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 21q22.3, р)
• Пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина В|2 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунд-Грасбека, 10р12.1, MGA1, р). При этой мегалобластической анемии возможны мальформации мочевыделительного тракта и протеинурия
• Врождённая Пернициозная анемия (*261000, хр. 11, мутация гена GIF, p) вследствие отсутствия секреции гастромукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и морфологии слизистой оболочки. Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4.

Патоморфология

• Костный мозг — мегалобластический тип кроветворения, повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы
• Желудок — фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных клеток, атрофия главных клеток, характерен клеточный атипизм
• Спинной мозг — дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегенеративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз)
• Дегенерация периферических нервов.

Клиническая картина

определяется дефицитом витамина В|2
• Общие признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.)
• Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы)
• Нарушение координации (положительные проба Рдмберга и пальценосовая проба)
• Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция)
• Со стороны ЖКТ — атрофический глоссит (малиновый лакированный язык), гепатоспленомегалия, анорексия
• Кожа — гиперпигментация, пурпура, витилиго. Возрастные особенности
• Ювенильная пернициозная анемия часто возникает у подростков и в целом аналогична анемии у взрослых
• Врождённая пернициозная анемия обычно проявляется до 3 лет
• У пожилых пернициозная анемия возникает наиболее часто в сочетании с другими аутоиммунными нарушениями, депрессией и деменцией. Сопутствующая патология
• Аутоиммунные заболевания (ревма-тоидный артрит, болезнь Грёйвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тирео-идит Хашимото, сахарный диабет)
• Идиопатическая надпочечнико-вая недостаточность
• Железодефицитная анемия
• Агаммаглобулинемия
• Спру тропическая
• Болезнь Крона
• Инфильтративные заболевания подвздошной и тонкой кишки.

Лабораторные исследования

• Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
• Мазок периферической крови: макроцитоз (средний эритроцитарный объём >115 мкм3), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла-Жолли и кольца Кебота, гиперсегментированные нейтрофилы, количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено
• Содержание витамина В12 в плазме крови <100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл)
• Увеличение ферритина в сыворотке крови
• Ахлоргидрия
• Гипергастринемия
• При стимуляции пентагастрином рН желудочного сока >6
• AT к внутреннему фактору Касла
• AT к париетальным клеткам
• Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции
• Уменьшение содержания гаптоглобина
• Увеличение активности ЛДГ.
Состояния, влияющие на результаты исследований
• Ложное повышение среднего эритроцитарного объёма обусловливают следующие факторы:
• холодовые агглютинины
• гипергликемия
• выраженный лейкоцитоз
• Ложное нормальное содержание витамина В|2 в плазме крови обусловливают следующие состояния:
• миелопролиферативные заболевания
• заболевания печени
• Ложное снижение содержания В|2 в плазме крови обнаруживают при наличии следующих факторов:
• множественная миелома
• приём пероральных контрацептивов
• беременность
• недостаточность фолиевой кислоты
• недостаточность транскобаламина И.

Специальные исследования

• Проба Шиллинга — уменьшенное поглощение витамина В12
• Пункция костного мозга.

Дифференциальный диагноз

• Фолиеводефицитная анемия (необходимо определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови, а также в эритроцитах)
• Миелодисплазии
• Неврологические нарушения
• Дисфункция печени
• Гипотиреоз
• Гемолитические или постгеморрагические анемии
• Токсические эффекты ЛС (метотрек-сат, триметоприм, пириметамин, фенитоин).

Лечение:

Тактика ведения

Лечение

необходимо проводить пожизненно
• Режим амбулаторный
• Ежемесячное введение витамина В|2
• Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желудка или по показаниям
• Диета с повышенным содержанием белка.
Лекарственная терапия. Витамин В|2(цианокобаламин) -по 100 мкг и/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. Меры предосторожности при назначении цианокобалами-на. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В|2, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.
Осложнение лечения — гипокалиемия (может появиться на 1 нед лечения).
Течение и прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении витамином В12. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания.
См. также Анемия, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа, Миелоз фуникулярный, рис. 1-2

Синонимы

• Злокачественная анемия
• Аддисона-Бйрмера болезнь
• Вйрмера болезнь

МКБ

D51 Витамин-В12-дефицитная анемия

Литература

Grasbeck R Familjar selektiv B12-malabsorption with
proteinuri ett perniciosaliknande syndrome. Nord. Med. 63: 322-323, 1960; Imerslund 0, Bjornstad P: Familial vitamin В12 malabsorption. Ada
Haemal. 30: 1-7, 1963