АРТРИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ

мед.
Инфекционный гранулематозный артрит — заболевание суставов бактериальной этиологии с хроническим течением; в синовиальной ткани обнаруживают гранулёмы. Частота — 1-3% больных туберкулёзом, 15-80% больных бруцеллёзом; грибковые гранулематозные артриты отмечают редко.

Этиология

• Туберкулёз — Mycobacterium tuberculosis
• Бруцеллёз
- Brucella melitensis (заражение от коз и баранов), Brucella abortus (заражение от коров), Brucella suis (от свиней)
• Грибковые артриты
- грибки ролов Actinomycetales, Candida, Sporotrichum, Blastomyces.

Патогенез

• Туберкулёзный артрит. Инфекция метастазирует в костно-суставной аппарат из других регионов: лимфатических узлов, лёгких. В 80% случаев артриту предшествует специфический остит (туберкулёзный остеомиелит), а затем инфекция per continuitaten распространяется на сустав. В 20% случаев развивается первично-синовиальный туберкулёзный артрит
• Бруцеллёзный артрит. Бруцеллы имеют тропность к тканям, богатым ретикулоэндотелием (костный мозг, лимфатические узлы, печень, селезёнка), а также к околосуставной соединительной ткани. Бруцеллёзные артриты имеют в основном реактивную природу, истинный бруцеллёзный синовит возникает только в 5% случаев
• Грибковый артрит. Первичные очаги образуются в костях (кости черепа, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы с формированием гнойников и свищей окружающих тканей. Суставы вовлекаются в процесс вторично.

Клиническая картина

• Общие симптомы группы инфекционных гранулематозных артритов
• Сопутствующий специфический остеомиелит
• Воспалительные изменения синовиальной жидкости: лейкоцитов более 2 000 в 1 мкя, нейтрофилов более 50%
• При биопсии синовиальной оболочки сустава обнаруживают гранулёмы.
• Туберкулёзный артрит
• Моноартрит тазобедренного сустава (25%), коленного сустава (15%) или поражение грудного отдела позвоночника (40%)
• Ранние стадии — боли в суставах к концу дня, мышечные боли по ночам; патологические изменения при объективном обследовании отсутствуют
• Поздние стадии — сустав отёчен, кожа над ним холодная, слегка гиперемирована, развиваются сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Без лечения возникают деструкции и деформации суставов, холодные абсцессы и свищи
• Лёгочные формы туберкулёза у пациентов с туберкулёзным артритом отмечают только у 25% больных
• Рентгенологическое исследование (ранняя стадия — остеопороз, сужение суставной щели, эрозии; поздняя стадия — костная деструкция, сужение межпозвонковых пространств)
• Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз; положительная проба Манту; бактериологическое подтверждение туберкулёзной природы процесса).
• Бруцеллёзный артрит
• Артралгии или моноартрит; поражение крупных и средних суставов, мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко; изменения суставов чаще транзи-торные
• Спондилит с компрессией нервных корешков; пара-вертебральные абсцессы возникают редко
• Околосуставные поражения: бурситы, тендиниты
• Внесуставные проявления: лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь
• Рентгенологическое исследование: остеопороз, умеренная деструкция околосуставной кости, сужение межпозвонковых пространств
• Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз, нейтропения; положительные результаты бактериологического и серологического исследований на бруцеллёз).
• Грибковый гранулематозный артрит
• Варианты первичных проявлений: мигрирующий полиартрит, полиартрит в сочетании с узловатой эритемой (длится не более 1 мес, деформаций не вызывает), моноартрит (чаще коленного сустава). При актиномикозе возможно поражение позвоночника
• Рентгенологическое исследование: деструкция кости (грибковый остеомиелит)
• Лабораторные исследования: обнаружение мицелия гриба в синовиальной жидкости, положительные кожные тесты с грибковыми Аг или специфические серологические реакции.

Лечение:

Тактика ведения

• Физическая активность: сустав иммобилизуют, по мере выздоровления показаны пассивные движения до достижения движений в полном объёме
• Периодический лечебный артроцентез для дренирования полости сустава (частота зависит от скорости накопления жидкости). Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуют, введение глюкокортикоидов противопоказано
• При инфицировании протезированного сустава в большинстве случаев необходимо удаление протеза
• По возможности следует избегать назначения противовоспалительных средств, затрудняющих оценку эффективности антибиотикотерапии, Препараты выбора

Лечение

туберкулёза суставов — длительное, в условиях фтизиоортопедических центров
• Изониазид по 5 мг/кг (не более 300 мг) 1 р/сут внутрь в комбинации с рифампином (рифампицин) по 10 мг/кг (не более 600мг) 1 р/сут внутрь и пиразинамидом по 15-30 мг/кг (до 2 г/сут). После 2 мес лечения вместо пиразинамида назначают этам-бутол по 15 мг/кг. Приём препаратов продолжают 9-24 мес. Следует назначить витамин В6 (пиридоксин) для профилактики развития периферического неврита. Для предупреждения раздражающего действия препаратов на слизистую оболочку желудка их рекомендуют принимать после еды или с антацидными средствами (не содержащими алюминий).
• При бруцеллёзе — бисептол (котримоксазол) по 2 г/сут в течение 4 нед, часто возникает необходимость в повторных курсах.
• При грибковых гранулематозных артритах
• Хирургическая санация сустава
• Амфотерицин В до 0,7 мг/кг/сут или флуконазол по 200-400 мг/сут
• При актиномикозе — препараты пенициллина.

Меры предосторожности

• Противотуберкулёзные препараты ускоряют метаболизм пероральных контрацептивных средств, поэтому при лечении рекомендовано применение барьерных методов контрацепции
• Во время лечения противотуберкулёзными препаратами не следует употреблять спиртные напитки в связи с повышением вероятности развития гепатотоксического действия препаратов
• При появлении сосудистых реакций при употреблении сыра или рыбы на фоне лечения изониазидом следует обратиться к врачу
• Побочные эффекты противотуберкулёзных препаратов: артралгии, нарушение функций печени, периферический неврит (в т.ч. неврит зрительного нерва), дискразия крови
• Следует предупредить пациента о том, что назначенные противотуберкулёзные препараты вызывают окрашивание слез, мочи, слюны, пота в красный цвет
• Во время лечения необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, оценка функций печени и почек. После прекращения приёма препаратов рекомендовано наблюдение за пациентом для своевременной диагностики рецидива заболевания
• Следует соблюдать осторожность при назначении бисептола пациентам пожилого возраста, особенно длитель-яо принимающим диуретические средства, в связи с высокой степенью вероятности развития побочных эффектов
• Побочные эффекты бисептола: аллергические реакции, фотосенсибилизация, дискразия крови, холестатический гепатит, кристадлурия, головокружение, тошнота, рвота, диарея
• Амфотерицин В может оказать -нефротоксическое действие, .вызвать гипокалиемию, анемию
• При нарушении функций почек дозу флуконазола следует снизить
• При приёме флуконазола возможны кожные поражения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Лекарственное взаимодействие
• Противотуберкулёзные препараты взаимодействуют с алкоголем, верапамилом, дисульфйрамом, дифенином, карбамазепином, глюкокортикоидами, левомицетином, пероральными контрацептивными и противодиабетическими препаратами, противогрибковыми препаратами (производными имидазола и триазола), сердечными гликозидами, теофиллином, непрямыми антикоагулянтами, хинидином, эстрогенами, эуфиллином
• Ко-тримоксазол (бисептол) взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, противосудорожными средствами (производными гидантоина), пероральными противодиабетическими препаратами, метотрексатом, ЛС, оказывающими гемато- или гепатотоксическое действие
• Амфотерицин В может вызвать гипокалиемию, поэтому следует соблюдать особую осторожность при его сочетании с сердечными гликозидами или диуретиками
• Флуконазол усиливает действие пероральных проти-водиабетических препаратов (производных сульфонилмочевины).

Осложнения

• Стойкое ограничение движений в суставе
• Формирование секвестров
• Анкилоз
• Укорочение конечности (у детей). Прогноз. Раннее начало лечения позволяет добиться полного излечения.
См. также Бруцеллёз, Туберкулёз Синоним. Артрит инфекционный специфический

МКБ

• М01.1
• Туберкулёзный артрит (А18.0+)
• А23 Бруцеллёз
• М49.1
• Бруцеллёзный спондилит (А23.-+)
• М01.6
• Артрит при микозах (В35+)
• М01.8
• Артрит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках