СТОЛБНЯК

мед.
Столбняк — острое тяжёлое инфекционное заболевание, протекающее с перемежающимися тоническими и клони-ческими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии.

Этиология

Возбудитель — подвижная анаэробная спорообра-зующая палочка Clostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя вырабатывают экзотоксин, не проявляющий иммуногенных свойств и поражающий ЦНС. Споры способны длительно сохраняться в почве.

Факторы риска

• Ожоги
• Инфекция органов слуха (с перфорацией барабанной перепонки)
• Инфицирование матки в ранний послеродовой период
• Попадание в открытую рану заражённой почвы
• Отморожения
• Инфицирование пупочных ран у новорождённых
• Кожные язвы
• Хирургические раны
• Размозжённые и рваные раны. Эпидемиология. Естественный резервуар и источник инфекции -почва; возбудитель также входит в состав микрофлоры толстой кишки сельскохозяйственных и диких животных. Входные ворота инфекции — бытовые и производственные раны, чаще лёгкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью. Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с тёплым климатом, создающим условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания. Заболеваемость значительно возрастает во время военных действий у раненых; основная группа риска в мирное время — работники сельского хозяйства (80-86% заболевших).

Патогенез

Необходимое условие для развития заболевания — отсутствие доступа кислорода и наличие в ране некротизированных тканей, что обычно при рваных, размозжённых ранах, а также после наложения хирургических швов. В подобных ситуациях спора прорастает
в вегетативную форму, продуцирующую столбнячные токсины -тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин действует дистанцированно, т.к. бактерии редко покидают пределы раны. Первоначально токсин воздействует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Токсин фиксируется на поверхности нервной клетки (возможно, на специфическом рецепторе), проникает в неё (за счёт лиганд-опосредованного эндо-цитоза) и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в клетки ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов, в частности, глицина и ГАМК в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлюбревин. Тетанолизин обладает гемолитичес-ким, кардиотоксическим действием и в патогенезе заболевания играет менее важную роль. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что снимает все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают к мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические судороги. Одновременно наблюдают поражения жизненно важных отделов головного мозга, особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва.

Клиническая картина

• Инкубационный период — 5-14 сут. Укороченный инкубационный период указывает на неблагоприятный прогноз. В зависимости от особенностей организма и места проникновения возбудителя выделяют 4 формы заболевания: гене-рализованную, локальную, энцефалитическую и неонаталь-ную. В динамике заболевания сознание больного всё время остаётся ясным.
• Генерализованная форма. Начинается остро. Характерны три ведущих симптома: тризм (затруднённое открывание рта из-за судорожного сокращения жевательных мышц), risus sardonicus (сардоническая улыбка — своеобразное выражение страдания и улыбки одновременно, обусловленное спазмом лицевых мышц) и дисфагия. Вследствие судорог мимических мышц также наблюдают собранный в морщины лоб и суженные глазные щели. Спазм мышц глотки, боли и болезненная ригидность мышц затылка затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: мышцы спины, живота и конечностей. Больные лежат в постели в характерной позе -голова запрокинута, поясничная часть тела приподнята над кроватью, между спиной и постелью можно свободно подвести руку (опистотонус), ноги вытянуты, движения их ограничены. Мышцы стоп и кистей рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к учащению дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильные мышечные боли, приводит к накоплению в мышцах молочной кислоты, ацидозу. На фоне гипертонуса мышц возникают резко болезненные тетанические судороги, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные вскрикивают от невыносимых болей, прикусывают язык, появляются тахикардия и сильная потливость. В этот период может наступить смерть от асфиксии вследствие спазма диафрагмы, гортани и межрёберных мышц. В результате затруднённой экскурсии лёгких основное и часто летальное осложнение — вторичная пневмония.
• К особо тяжёлым формах относят энцефалитический столбняк (столбняк Брукнера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорождённых.
• В редких случаях наблюдают локальный столбняк с периодическими спазмами в поражённой области. Чаще эта форма — продрома генерализованных форм. Проявляется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а затем возникают тоническое напряжение и судороги мышц вокруг повреждения.
Метод исследования — выделение возбудителя
• Возбудитель обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов, следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, т.к. возбудитель может долго в них сохраняться
• В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов принимают во внимание возможность генерализации инфекции и для анализа забирают кровь и кусочки печени и селезёнки
• Посев материала проводят на обычные бактериологические среды в анаэробных условиях. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух
• При исследовании материала от больного или трупа параллельно бактериологическому анализу проводят биологическую пробу на мышах.

Дифференциальный диагноз

• Абсцессы ротовой полости
• Субарахноидальные кровоизлияния
• Эпилептические припадки
• Ме-нингоэнцефалиты
• Перитонзилярные абсцессы
• Нейролептический синдром
• Гипокальциемические судороги
• Отравления стрихнином
• Абстинентный синдром.

Лечение:

• Диета по переносимости. При выраженном тризме — питание через назогастральный зонд.
• Хирургическая обработка ран, в т.ч. заживших к моменту болезни, с иссечением некротизированных тканей и обеспечением доступа воздуха. Рекомендовано ввести в область раны 3000-10000 ME противостолбнячной сыворотки.
• Необходимо поместить пациента в изолированное затемнённое помещение и максимально ограничить воздействие на него внешних раздражителей (шум, сквозняк и т.д.). При выраженном тризме питание больного осуществляют через зонд, введённый в носовой ход.
• Для нейтрализации поступающего токсина вводят столбнячный адсорбированный антитоксин 1,500-2000 МЕ/кг. При тяжёлом течении вводят 100000 ME сыворотки в/и и до 50000 ME в/в, разведя её в 0,9% р-ре NaCl в соотношении 1:5-1:10 и подогрев до 37 °С. Обычно антитоксин вводят дважды с интервалом 3-5 дней.
• Столбнячный у-глобулин: для профилактики — 3 мл (не менее 450 ME) в/м, для лечения — 6 мл (900 ME) однократно.
• Натриевая соль бензилпенициллина по 2 млн ЕД в/в каждые 6 ч, при непереносимости пенициллинов — в/в доксицик-лин по 100 мг каждые 12 ч или клиндамицин по 150-300 мг каждые 6 ч.
• Для снятия судорожного синдрома — нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминны-ми средствами; при падении АД ниже 70 мм рт.ст. введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (курареподобные препараты) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ.
• Больным необходимо регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря.

Осложнения

• Компрессионный перелом тел позвонков (Лендорффа-Грацианского перелом)
• Разрывы и контрактуры мышц
• Параличи III, IV, VII черепных нервов
• Бронхопневмонии
• Долевые пневмонии
• Сепсис
• Рабдомиолиз
• Парез кишечника.

Течение и прогноз

Ежегодная смертность от столбняка превышает 100000 человек (в России — 5-6 на 10 млн). Смертность выше в юношеском и пожилом возрасте. Заболевание заканчивается летально в 25-50% случаев.

Профилактика

• Активную иммунизацию проводят в детстве. Ревакцинации рекомендуют проводить каждые 10 лет. Препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг (АДС-М), адсорбированный столбнячный анатоксин (АС)
• Выбор препаратов
• Применяют АКДС-вакцину, АДС- или АДС-М-анатоксин
• Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводят АС- или АДС-М-анаток-синами
• Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), но получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-ана-токсин, с целью создания полноценного иммунитета к столбняку через 30-40 дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин. Ревакцинацию проводят через 6-12 мес однократно той же дозой АС-анатоксина
• Экстренная профилактика включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка
• Показания: травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, отморожения и ожоги II-1V степеней, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы, укусы животных, проникающие ранения брюшной полости
• Препараты: АС-анатоксин, противостолбнячный иммуноглобулин, противостолбнячная сыворотка (применяют при отсутствии противостолбнячного иммуноглобули-на)
• Выбор препаратов
• Только АС-анатоксин вводят пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции АС-анатоксина, но последняя прививка была 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 2 года; детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках
• Вводят АС-анатоксин, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный иммуноглобулин или (после проведения внутрикожной пробы) противостолбнячную сыворотку следующим пациентам: взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; двукратно привитым лицам, если последняя прививка проводилась более 5 лет назад; однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к иммунизации
• Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка: повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность (в первой половине противопоказаны АС-анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин, во второй -противостолбнячная сыворотка).

Сокращения

• АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
• АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
• АДС-М — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг
• АС — адсорбированный столбнячный анатоксин

МКБ

• АЗЗ Столбняк новорождённых
• А34 Акушерский столбняк
• А35 Другие формы столбняка См. также рис. 4-18

Литература

129: 234-236