ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

мед.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

Частота

• В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий
• На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет.

Этиология

В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены
• Подвздошно-бедренный венозный сегмент
• Вены предстательной железы и другие вены малого таза
• Глубокие вены голеней.

Факторы риска

• Злокачественные новообразования
• Сердечная недостаточность
• ИМ
• Сепсис
• Инсульт
• Эритремия
• Воспалительные заболевания кишечника
• Ожирение
• Нефротический синдром
• Приём эстрогенов
• Гиподинамия
• Антифосфолипидный синдром
• Синдромы первичной гиперкоагуляции
• Недостаточность антитромбина III
• Недостаточность протеинов С и S
• Дисфибриногенемия
• Беременность и послеродовой период
• Травмы
• Эпилепсия
• Послеоперационный период.

Патогенез

• Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок
• При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)
• Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла
• Лёгочная вазоконстрикция
• Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов
• При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.
• Тахипноэ и гипервентиляция
• Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга
• Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.
• Артериальная гипоксемия
• Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови
• Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
• Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.
• Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.

Клиническая картина

• Лёгочно-плевральный синдром
• Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких
• Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии
• Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)
• Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем
• Физикальные
данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.
• Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.
• Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.
• Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.
• Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.
• Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных.

Лабораторные исследования

• Гипоксемия
• Гиперкапния.

Специальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки
• Ателектаз
• Полнокровие корней лёгких
• Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации
• Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких
• Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции
• Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.
• Ангиопульмонография — классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
• Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба
• Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
• ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА
• Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев
• Отклонение ЭОС вправо
• Неполная блокада правой ножки пучка Хиса
• P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей
• Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) — непостоянный признак.

Дифференциальный диагноз

• Пневмония
• ИМ
• Сердечная недостаточность
• Перикардит
• Пневмоторакс
• Бронхиальная астма
• Перелом рёбер
• Психогенная гипервентиляция
• Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).

Лечение:

Тактика ведения

• При нормальном АД
• При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии — гепарин, затем непрямые антикоагулянты
• При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства
• При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянты
• ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).
• При артериальной гипотёнзии
• Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид
• При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, — введение фибринолитических средств.
• При рецидиве ТЭЛА
• Ацетилсалициловая кислота
• Установка кавафильтра
• Непрямые антикоагулянты.

Лекарственная терапия

• Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.
• Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)
• ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]
• Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).
• Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию
• Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут
• Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч
• Противопоказания
• Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния
• Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)
• Контроль
• ЧТВ
• ТВ
• Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина
•

Примечания

• Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое
• Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином
• Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин,

Хирургическое лечение

• Эмболэктомия
• Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера
• Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%
• Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены.

Осложнения

• Инфаркт лёгкого
• Острое лёгочное сердце
• Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз
• При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения — более 30%
• Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких
• Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика
• До хирургического лечения при наличии факторов риска
• Пневматическая компрессия
• Эластичные чулки
• Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)
• После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска
• Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут
• Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0
• Повторные ТЭЛА
• Антикоагулянты
• Кавафильтр
• Эластичные чулки
• Беременность
• Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)
• Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)
• Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки).
См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Сокращение. ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии

МКБ

126 Лёгочная эмболия

Литература

• 336: 231-236
• Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990