ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ

мед.
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота — см. Холангит.

Классификация

• Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками
• Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство
• Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология

• В 90-95% случаев развивается при обструкции протока камнем
• Бескаменный холецистит возникает вторично при саль-монеллёзе, сепсисе и травме.

Патоморфология

• Отёк стенки жёлчного пузыря
• Кровоизлияния в подслизистую оболочку
• Изъязвления подслизистой оболочки
• По-лиморфноядерная инфильтрация стенки.

Клиническая картина

• Коликообразная боль (печёночная колика)
• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области
• Иррадии-рует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи
• Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний.
• Лихорадка.
• Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
• Симптом Мёрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
• Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера).
• Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера).
• Симптом де Мюссй-Георгиевского (френикус-симптом) -болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы.
• Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит).
• Желтуха (у 20% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями или отёком.
• При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Диагностика

• Анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
• Биохимический анализ крови: повышено содержание сывороточной ЩФ в 23% случаев, билирубина — в 45%, ACT -в 40%, амилазы — в 13%
• Анализ мочи без характерных изменений. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин, при полной обтурации — исчезает уробилин
• Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативно и состоит из холестерина, 10-15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках
• УЗИ жёлчного пузыря: выявляют наличие камней, определяют размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря
• Радиоизотопное сканирование. При отсутствии визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминодиуксусной кислоты предполагают обструкцию пузырного протока
• ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

• Перфоративная или пенетрирую-щая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки
• ИМ
• Панкреатит
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Правосторонняя нижнедолевая пневмония
• Острый аппендицит
• Гепатит
• Инфекционные заболевания.

Лечение:

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза
• Через 5-10 дней назначают диету № 5а
• При исчезновении всех острых явлений через 3-4 нед — переход на диету № 5. Консервативное лечение
• Постельный режим
• Спазмолитики
• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому
• Внутривенное введение жидкостей и назогастральное удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч
• В период ремиссии — растворение холестериновых камней для профилактики хронизации процесса. Препараты выбора — урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) и хеноде-зоксихолевая кислота (хенофалк). При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% можно ожидать их растворения через 12-24 мес
• Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелких камнях (<3 см) и отсутствии симптомов острого состояния.

Хирургическое лечение

• Выполняют холецистэктомию. Операции различают по сроку выполнения
• Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания
• Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксика-ционная, инфузионная терапия).
• Предпочтительнее раннее оперативное лечение острого холецистита
• Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом
• Срочную операцию (1-2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой
• Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.
• Холецистэктомия
• При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении
холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени
• Рентгенографию общего жёлчного протока с контрастированием через пузырный проток (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии
• Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопичес-кой техники
• Холецистостомия — метод выбора при лечении тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно.

Осложнения

• Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря
• Перфорация
• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса
• В свободную брюшную полость -летальность 25%
• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок). Миграция в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость)
• Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (клостридий) в просвете и стенке жёлчного пузыря
• Постхолецистэктомический синдром — боль в животе, сохраняющаяся после холецистэктомии. Причина — первоначально неверный или неполный диагноз. Обычно боль вызвана основной патологией (например, патология поджелудочной железы, камни общего жёлчного протока).
См. также Болезнь желчнокаменная, Холангит, Холецистит хронический

МКБ

• К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом
• К80.4 Камни жёлчного протока с холециститом
• К81.0 Острый холецистит

Литература

Острый холецистит. Тактика и методы лечения. Шойхет ЯН, Устинов ГГ. Барнаул, 1997