ЭНДОКАРДИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ

мед.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии).
Частота — 0,03-0,3% всех госпитализированных больных. Классификация. Выделяют острый и подострый ИЭ.

Этиология

Описано около 120 возбудителей ИЭ, более половины -грамотрицательные бактерии
• Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов
• Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк
• При ИЭ наркоманов — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida
• При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты — золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы.

Факторы риска

• Искусственные клапаны сердца
• ВПС
• Ревматические и другие приобретённые поражения клапанов
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией
• Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов
• Стоматологические процедуры
• Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов
• Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей
• Наркомания.

Патоморфология

• Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов
• Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана — перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)
• Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы
• Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах.

Клиническая картина

проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом.
• Жалобы
• Температура тела — от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка — единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца
• Ознобы и выраженная потливость
• Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах
• Анорексия, потеря массы тела
• Головная боль
• Боль в области грудной клетки, кашель.
• Осмотр
• Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации).
• Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джэйнуэя (красные пятна на подошвах и ладонях).
• Аускультативная картина вариабельна и зависит от сопутствующей сердечной патологии
• Систолический шум от функционального до голосистолического
• Звуковые феномены — систолические щелчки
• Сердечные аритмии
• Шум трения перикарда
• Шум трения плевры
• Эмболические поражения — почек (инфаркт почки с развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзитор-ных сосудистых нарушений до фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом).

Лабораторные исследования

• Посев крови на гемокультуру — положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов)
• Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия, тромбоцитопения, повышение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ
• Иммунологическое обследование — ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG
• Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Специальные исследования

• ЭКГ — нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза
• Эхокардиография — увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите
• Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах
• Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана.

Дифференциальный диагноз

• Абсцессы головного мозга
• Эмболия сосудов мозга, лёгочных и сонных артерий
• Диффузные заболевания соединительной ткани
• Иммунодефицитные состояния
• Гломерулонефрит
• Менингит
• ИМ
• Остеомиелит
• Перикардит
• Сальмонеллёз
• Туберкулёз.

Лечение:

Тактика ведения. С момента постановки диагноза — немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия.

Лекарственная терапия

• Препараты выбора
• При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis
• Бензилпе-нициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов)
• Бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч в течение 4 нед — пациентам старше 65 лет, при поражении VIII черепных нервов, при нарушении функций почек.
• При ИЭ, вызванном энтерококками, — бензилпенициллина натриевая соль 20-40 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов). Рекомендовано определение чувствительности возбудителя к гентамицину и стрептомицину in vitro (минимальная ингибирующая концентрация >2 000 мкг/мл). При резистентности только к гентамицину вместо него назначают стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/и 2 р/сут.
• При ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, — оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3-5 дней можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч.
• При ИЭ искусственных клапанов, вызванном стафилококками, — ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 ч каждые 12 ч и рифампин (рифам-пицин) по 300 мг каждые 8 ч внутрь в течение 6 нед; в течение первых 2 нед сочетают с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м каждые 8 ч.

Меры предосторожности

• При сочетании ванкомицина и гентамицина повышается вероятность нефротоксического действия
• При применении гентамицина более 5 дней или при нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации препарата в крови (максимальная — около 3 мкг/мл, средняя терапевтическая — возможно снижение не более чем на 1 мкг/мл)
• При нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации ванкомицина в крови (максимальная — 30-45 мкг/мл, возможно снижение не более чем на 10 мкг/мл)
• При применении гентамицина следует 2 р/нед определять содержание мочевины и креатинина в крови
• В связи с ототоксическим действием аминогликозидов необходимо проведение аудиометрии в начале и во время лечения.
• Препараты второго ряда назначают при аллергии на пенициллин.
• При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулент ными стрептококками или Streptococcus bovis, — цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в каждые 24 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч в течение 4 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).
• При ИЭ, вызванном энтерококками, рекомендованы проведение десенсибилизации к пенициллину или назначение ванкомицина 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч и гентамицина 1 мг/кг (до 80 мг) каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).
• При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, — цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; длительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний:
• Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности
• Развитие множественных обширных системных эмболии
• При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa)
• Трещина инфицированного искусственного клапана
• Рецидив ИЭ искусственного клапана
• Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию.

Осложнения

• Сердечная недостаточность
• Разрыв створок клапана сердца
• Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий
• Аневризма синуса Валъсальвы
• Абсцессы устья аорты
• Абсцессу миокарда, головного мозга
• ИМ
• Перикардит
• Нарушение ритма
• Менингит
• Разрывы микотической аневризмы
• Септические инфаркты и абсцессы лёгких
• Инфаркты селезёнки
• Гломерулонефрит
• ОПН.
Течение и прогноз зависят от вида возбудителя ИЭ, сопутствующих заболеваний и тяжести осложнений
• При стафилококковых ИЭ лихорадка и положительные результаты посева гемокультур сохраняются в течение 10 дней после начала лечения
• При стрептококковых ИЭ ответная реакция на проведение антибиотикотерапии возникает в течение 48 ч, после начала лечения результаты посева гемокультур должны быть отрицательными
• При отсутствии лечения — летальный исход.
Профилактика показана всем пациентам группы риска (см. Факторы риска). После проведения лечения ИЭ — регулярная санация зубов, при необходимости — медикаментозная профилактика.
• Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию (в т.ч. пациентам с искусственными клапанами).
• При вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей
• Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч после первого приёма
• При аллергии на пенициллин — эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до проведения процедуры, затем 500 мг через 6 ч после первого приёма; или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до проведения процедуры и 150 мг через 6 ч после первого приёма.
• Альтернативные режимы антибиотикотерапии при вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей
• При невозможности перорального приёма препаратов внутрь — ампициллин 2 г в/в (или в/и) за 30 мин до проведения процедуры, затем через 6 ч 1 г в/в (или в/и)
• При аллергии на пенициллин — клиндамицин 300 мг в/в за 30 мин до проведения процедуры и 150 мг в/ в (или перорально) через 6 ч.
• При вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы
• Ампициллин 2 г в/в (или в/и) и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 30 мин до проведения процедуры, затем амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч (или повторное парентеральное введение препаратов через 8 ч)
• При аллергии на пенициллин — ванкомицин 1 г в/в в виде инфузии в течение 1 ч и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 1 ч до проведения процедуры и при необходимости повторно через 8 ч.
• Альтернативный режим антибиотикотерапии пациентов группы низкого риска при вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы: амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч.

Синонимы

Бактериальный эндокардит
См. также Аритмии сердца, Аневризма, Недостаточность сердечная, Пролапс митрального клапана Сокращение. ИЭ — инфекционный эндокардит

МКБ

• 138 Эндокардит, клапан не уточнён
• 139
• Эндокардит и поражение клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках