БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ

мед.
Термины язва, язвенная болезнь, пептическая язвенная болезнь применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина. Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко в тонком кишечнике (обычно сочетаются с дивертикулом Мёккеля, содержащим фрагменты слизистой оболочки желудочного типа). Синдром Замингера-Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни. Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализирующей, эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки; генетический, бактериальный и другие факторы.
Частота, преобладающие возраст и пол
• Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10-20% обследованных)
• У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте дв 50 лет
• Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в молодом возрасте — 10:1)
• Дети. В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке. Причины
• Социальные факторы
• Длительные стрессы
• Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв
• Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.
• Физиологические факторы
• Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью
• Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды
• Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.
• Генетические факторы
• Известна ассоциация болезни с группой крови 0(1) — вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30-40%; некоторыми гаплотипами системы HLA (В12, В5, Bw35)
• Известнымен-делирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной болезни желудка:
• Семейный полиэндокринный аде-номатоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастринсекретирующих опухолей
• Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС
• ХОЗЛ, в т.ч. генетически обусловленные
• У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.
• Инфекция — обнаружена этиологическая роль Н. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антраль-ным гастритом типа В и у 60-70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
• Патологические импульсы из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др.

Патоморфология

• Язвенный дефект обычно круглой или овальной формы, слизистая оболочка на расстоянии 1-3 мм гиперемиро-вана. Язвы проникают в подслизистую или мышечную оболочку (в отличие от стрессовой язвы). Основание кратера обычно покрыто тонким слоем серого или белого экссудата
• При заживлении фибринозная ткань стягивает язву в основании и деформирует окружающие ткани
• Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественные; язвы желудка могут малигнизироваться
• Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки часто сопровождает гастрит типа В (вызванный Н. pylori).

Клиническая картина

(см. Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки)
Осложнения язвенной болезни могут быть показаниями для оперативного вмешательства.
• Кровотечения — см. Кровотечение желудочно-кишечное
• Перфорация. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), чаще возникает у мужчин 20-40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение.

Классификация

Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, в малый сальник, забрюшинное пространство). Фазы развития:
• Абдоминальный шок — до 6 ч после перфорации
• Мнимое благополучие — 6-12 ч
• Разлитой перитонит — после 12 ч.
• Диагностика
• Боли. Для перфорации в свободную брюшную полость характерна острая (кинжальная) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают.
• Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития). — Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота (доскообразный живот), крайне резкая его болезненность. Симптом
Щёткина-Блюмберга резко положителен. Перкутор-но над печенью — тимпанический оттенок звука.
- Вторая и третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдают заострённые черты лица (маска Гиппократа), сухой язык, тахикардию, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемией (тахикардия, падение АД, Hb, Ht, ОЦК).
• Вспомогательные методы исследования
- В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость.
- В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты.
- При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой находят газ.
- Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500-700 мл воздуха. Подтверждение диагноза перфорации — обнаружение газа под диафрагмой (симптом серпа).
• Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 ч) и лапарото-мическим методом.
• Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяют строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с экономной резекцией или без неё).
• Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5-10% больных с язвой. 80% случаев обусловлено рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают аспирацией более 300 мл желудочного содержимого через 3-5 ч после приёма пищи. Лечение основано на применении назогастраль-ной аспирации (не менее 72 ч) с контролем содержания ионов Н+, Na+, ClБОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ, К
• . Примерно 25-40% случаев требует хирургического вмешательства, т.к. у 20-40% больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы.
• Пенетрация в смежный орган — осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают увеличение содержания амилазы и липазы сыворотки. Лечение — хирургическое.

Лечение:

Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12-15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.
• Диета:
• период обострения
• 1-2 нед — диета № 1а
•
• 3-4 нед — диета № 16
• период ремиссии — диета № 1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Молочные продукты увеличивают секрецию кислоты желудком, возможно, за счёт стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Необходимо прекратить курение.
• Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор
• Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани-тидин, фамотидин) снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов
• Селективные блокаторы периферических М|-холинорецепторов — гастроцепин (пиренцепин)
• Блокаторы гастриновых рецепторов — проглумид
• Ингибиторы Н
• ,К+-АТФ-азы — омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки.
• Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит). Считают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки инфици-рованность составляет 96%, а при язвенной болезни желудка — около 80%. После эрадикации частота рецидива инфекции — 3%.
• Антациды (например, альфогель, фосфалюгель).
• Протективные средства
• Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации Н. pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Не следует принимать молоко, молочные продукты и антациды в течение 1 ч до и после приёма препаратов висмута.
• Сукралфат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие.
• Мизопростол — аналог простагландина Е2 — эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнота.
• Карбеноксолон натрия — биогастрон по 100 мг 3 р/сут в 1 нед и по 50 мг 3 р/сут в последующие 6-8 нед; способствует заживлению пептических язв (у 69-75% пациентов в течение 7-8 нед), но менее эффективен, чем антагонисты Н2-рецепторов; снижает проницаемость слизистой оболочки желудка для ионов Н+, уменьшает пептическую активность желудочного сока. Основной недостаток — альдос-тероноподобная задержка ионов Na+ и воды.
• Даларгин по 1-2 мг в/м 2 р/сут или 1 мг в/в 1 р/сут.
• Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1 года); применяют при рецидивирующем течении язвенной болезни у пожилых больных с противопоказаниями к приёму ЛС или оперативному вмешательству. Хирургическое лечение значительно снижает частоту рецидивов. Показания:
• Абсолютные
• Неотложные:
• перфорация
• профузные кровотечения
• Плановые:
• малигнизация
• стенозы.
• Условно абсолютные:
• Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию
• Пенетрация язвы
• Рецидивирующее кровотечение
• Множественные язвы
• Рецидив язвы.
• Относительные. Неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3-5 лет. Задачи операции
• Радикальная
• Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии)
• Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация)
• Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуо-деностаза
• Паллиативная. Устранение осложнения язвы -стеноза, перфорации, кровотечения. Виды операций
• Резекция не менее 2/3 желудка (50-60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой
• При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по Бимьрот-1
• Если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с анастомозом по Би/шрот-И
• При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y-образного анастомоза по Ру.
• Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваго-томия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации, а также у пациентов с II и III типами язв желудка. Примечание. При осложнённой язвенной болезни чаще применяют ваготомию с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомию с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7-15% по сравнению с 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А.
• Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии — около 0,5%.
• Частота рецидивов заболевания после резекции органа — менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.
Послеоперационные осложнения
• Изъязвление слизистой оболочки после операции может указывать на нераспознанное состояние гиперсекреции (например, синдром Зомингера-Эмисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод — эндоскопия. Лечение — длительное применение антагонистов Н2-рецеп-торов; иногда — повторная операция.
• Синдром приводящей петли — редкое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30-60 мин после еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в петлю или задержке внутри петли меченой технецием иминоди-уксусной кислоты, выводимой после внутривенной инъекции печенью и желчевыводящей системой, но не через ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и необходимость хирургической ревизии приводящей петли.
• Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии больных после антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в анамнезе. Гастрит вторичный — часто бессимптомный, но может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и боли в эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества жёлчи, содержащей меченую технецием иминодиуксус-ную кислоту, затекающей в желудок. Состояние опосредует рефлкжс дуоденального содержимого в желудок, часто требующий наложения хирургического Y-образного анастомоза, отводящего секрет в нижние отделы ЖКТ. В некоторых случаях эффективны препараты, связывающие жёлчные кислоты (например, алюминий-содержащие антациды и холес-тирамин), или сукралфат.
• Демпинг-синдром — неспецифический термин, обозначающий различные симптомы, появляющиеся после еды (см. Демпинг-синдром).
• Нарушения питания
• Анемия развивается примерно у 25% больных, оперированных по поводу язвенной болезни. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят пост-гастрэктомический гастрит и связанные с ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции (Fe3+). Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Касла и дефициту витамина В|2
• Уменьшение массы тела характерно для 50% послеоперационных больных и обычно не бывает тяжёлой (исключая обширные резекции желудка)
• Значительная стеаторея обычно указывает на вторичное нарушение (например, чрезмерный рост бактерий и целиакию), хотя у 50% больных увеличение содержания жира в кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями жёлчных кислот и ферментами поджелудочной железы
• Остеопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D и кальция.
• Рак культи желудка возникает в 2-4 раза чаще после оперативного лечения язвы (особенно через 10-20 лет после резекции желудка по Бимьрот-ll) по сравнению с больными, получавшими медикаментозное лечение.

Течение и прогноз

• В течение 1 года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки
• Существует высокая вероятность развития рецидива — GO-80% в первый год при прекращении противорецидивного лечения
• Существует 2 медикаментозные схемы профилактики:
• Лечат только симптоматический рецидив в течение 6 нед (у 80-90% пациентов язва заживает, но у 60-80% возникает рецидив в течение 1-2 лет)
• Поддерживающая терапия после рецидива — например, циметидин по 400 мг на ночь (в 30-50% случаев рецидив — в течение 1 года, 50-60% — в течение 2 лет; но реже наблюдают кровотечения и отсутствие болевого синдрома).

Возрастные особенности

• У новорождённых кровотечение и перфорация — первые симптомы язвы желудка
• У детей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и при вторичной (стрессовой) язве
• У детей старшего возраста боль -ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у половины страдающих язвенной болезнью детей школьного возраста.
См. также Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки

МКБ

К25-К28 Пептическая язва