ГЕМАТОМА СУБДУРАЛЬНАЯ

мед.
Гематома субдуральная — травматическое кровоизлияние, скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками, вызывающее местное или общее сдавление головного мозга.

Частота

10-15% больных с тяжёлой ЧМТ.

Классификация

• В зависимости от времени с момента травмы до появления симптомов
• Острая (<48 ч после ЧМТ)
• Подострая (от 48ч до 12 дней)
• Хроническая (>12 дней)
• Варианты течения
• Классический вариант с характерным трёхфазным изменением сознания (первичная утрата сознания в момент травмы, развёрнутый светлый промежуток и вторичное выключение сознания)
• Вариант со стёртым светлым промежутком, первичная утрата сознания до комы или сопора, выраженная очаговая и стволовая симптоматика, обусловленная первичным повреждением вещества мозга; максимальное просветление не выходит за пределы глубокого оглушения
• Вариант без светлого промежутка сопутствует тяжёлой ЧМТ, кома или сопор с момента травмы до операции или гибели больного не претерпевают какой-либо существенной положительной динамики
• Вариант без первичной потери сознания более характерен для хронических субдуральных гематом, реже возникает при подострых.

Клиническая картина

• Классическая триада симптомов
• Первичная утрата сознания в момент травмы
• Наличие светлого промежутка. Чем тяжелее ЧМТ, тем менее он выражен
• Вторичная потеря сознания, развитие расстройств дыхания и гемодинамики. Подробнее см. Сдавление головного мозга.
• В зависимости от возраста гематомы (продолжительность светлого промежутка)
• Острая. Часто наблюдают вариант без светлого промежутка, реже — со стёртым светлым промежутком и классический вариант
• Подострая. Характеризуется сравнительно медленным развёртыванием компрессионного синдрома (головная боль, заторможенность с последующим угнетением сознания). Трёхфазность в изменении сознания характерна. Стволовые симптомы отмечают реже. Возможны нарушения психики (снижение критики, дезориентация, эйфория, апатия)
• Хроническая. Часто наблюдают у пациентов старше 50 лет и у алкоголиков, причём травма может быть весьма незначительной, и иногда сами пациенты забывают о ней. Типичны усиливающаяся день ото дня головная боль, меняющиеся по выраженности сонливость и беспокойство, нарастающий гемипарез. У новорождённых хронические субдуральные гематомы могут вызывать увеличение окружности головы, симулируя тем самым гидроцефалию.

Диагностика

• КТ и МРТ
• Церебральная ангиография: серпообразная бессосудистая зона на снимках в прямой проекции, смещение пробега сосудов
• Нейроофтальмологическое исследование: расширение вен глазного дна
• Выполнение поясничной пункции опасно (риск дислокации и вклинения мозга)
• Поисковые фрезевые отверстия (при отсутствии возможностей инструментального подтверждения или исключения субдуральной гематомы).
Лечение — хирургическое
• Показания: тяжёлые или прогрессирующие неврологические расстройства, агрессивное поведение гематомы (нарастающее сдавление)
• Суть вмешательства — ликвидация сдавления головного мозга
• Костнопластическая или резекционная трепанация черепа, вскрытие твёрдой мозговой оболочки, удаление гематомы, гемостаз — классическое пособие при острых гематомах
• Удаление подострых субдуральных гематом возможно с использованием эндоскопической техники после выполнения малой костнопластической трепанации
• Хронические субдуральные гематомы обычно удаляют с помощью наложения двух фрезевых отверстий, вскрытием капсулы и промыванием полости гематомы.
Прогноз относительно благоприятный. Зависит от сочетания субдуральной гематомы с очагами размозжения мозга, её объёма, возраста и соматической отягощённоеT пострадавших, сроков хирургического вмешательства и клинической фазы, в которой оперирован пострадавший.
См. также Отек головного мозга, Сдавление головного мозга, Травма черепно-мозговая, Ушиб головного мозга МКБ 161 Внутримозговое кровоизлияние