ГЕМОФИЛИЯ

мед.
Гемофилия — геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в раннем детском возрасте (чаще на первом году жизни).

Частота

• Гемофилия А — 10/100000 мужчин
• Гемофилия В -2/100000 мужчин
• Рождение больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, больного гемофилией, с женщиной-носителем патологического гена или, что крайне редко, женщиной с инак-тивированной одной из половых хромосом.

Генетические аспекты

• Гемофилия А (306700, Xq28, дефекты генов FSC)
• Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров
• Аутосомная гемофилия А (134500, R), вариант болезни фон Вйллебранда, с нормальным временем кровотечения
• Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2, дефекты генов F9, HEMS.
Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови
• Активность менее 2% — тяжёлая форма гемофилии
• Активность 2-5% — среднетяжёлое течение
• Активность 6-25%
• лёгкая степень гемофилии
• Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.

Клиническая картина

• Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, например почечные)
• У грудных детей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов
• Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные)
• Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.
• Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).
• Поражение суставов
• Вовлекаются крупные суставы
• Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный
• Пункция сустава — обнаруживают жидкую кровь
• Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.

Лабораторные исследования

• Содержание факторов (V1H или IX) свёртываемости крови ниже 50%
• ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ
• Время кровотечения удлинено -более 10 мин
• Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы.
Препараты, влияющие на результаты исследований
• Приём аспирина может увеличить время кровотечения
• Применение по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).

Специальные методы исследования

• Рентгенография коленных суставов
• Патоморфологическое исследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур)
• Синовиальный гемосидероз
• Дегенерация суставного хряща
• Утолщение пе-риартикулярного хряща.

Дифференциальный диагноз

• Болезнь фон Вйллебранда
• Гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый)
• Другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (например, афибриногенемия)
• Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия).

Лечение:

Тактика ведения

• Женщин-носителей патологического гена до беременности следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного гемофилией
• При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по гемофилии со стороны матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни
• При установке диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита
• Для профилактики гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников
• Все ЛС, в т.ч. профилактические прививки, принимают внутрь или вводят в/в
• Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов)
• Экстракцию зуба проводят в условиях стационара
• Противопоказано применение ацетил-салициловой кислоты
• Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах
• Родителям больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) возможно профилактическое введение препаратов дефицитного фактора
• Исключить занятия физкультурой
• Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего анализа крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени)
• Детям, больным гемофилией, необходимо всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи.
Лечение при кровотечениях
• Режим постельный
•

Лекарственная терапия

• Препараты факторов (VIII или IX) в/в. Расчёт необходимой дозы — 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII — 8-12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2-3 р/сут.
• Свежезамороженная плазма в/в из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.
• Криопреципитат в/в при гемофилии А.
• При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции — протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса повышает содержание факторов в плазме пациента на 1 %). При повторных переливаниях протромбиново-го комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30-60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5-10 ЕД на 1 мл.
• Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон [этамзилат], кислота аминокапроновая внутрь или в/в.
• Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях.
• При кровотечениях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно).
• Физиотерапия — электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой №10 с гемостатической целью, далее с лидазой №10 (профилактика контрактур).
Осложнения терапии
• Инфицирование вирусном гепатита и ВИЧ при применении компонентов крови
• Формирование ингибиторной формы гемофилии — образование в крови больного ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную терапию неэффективной.
Осложнения заболевания. Формирование деформирующих гемартрозов, контрактур, приводящих к стойкой инвалидизации. Течение и прогноз
• Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни больного
• При тяжёлом течении характерны спонтанные кровотечения
• При лёгком течении продолжительность жизни не уменьшена
• Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах. Профилактика. Генетическое консультирование.

Синонимы

• Гемофилия А — классическая гемофилия
• Гемофилия В — болезнь Крйстмаса
См. также Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая, Пурпура Шёнлайна-Геноха, Болезнь фон Вйшебранда, Недостаточность плазменных факторов свёртывания, Тромбоцитопения, Тромбоцитопатия

МКБ

• D66 Наследственный дефицит фактора VIII
• D67 Наследственный дефицит фактора IX

MIM

• 134500 Аутосомная гемофилия А
• 306700 Гемофилия А
• 306800 Гемофилия А с сосудистыми аномалиями
• 306900 Гемофилия В

Литература

Veltkamp JJ, Van Tilburg NH: 'Autosomal haemophilia': a variant of von Willebrand's disease. Brit. J. Haemal. 26: 141-152, 1974

Примечания

• Рекомбинантный фактор VIII — дорогой препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении препата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует
• Проведён (Gill P et al: identification of the remains of,the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet. 6: 130-135, 1994) анализ ДНК останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в июле 1991 и предположительно идентифицированных как принадлежащих Николаю Н, Царице, принцессам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено, что ДНК первых пяти останков относится к ЙШОЙ семье и что состав митохондриальной ДНК практически идентичен у останков женского пола (принадлежащих одной семье) и у истых родственников семьи по женской линии. Останки одной из вринцесс и царевича Алексея не обнаружены.