ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ

мед.
Эссенциальная артериальная гипертёнзия (ЭАГ) — артериальная гипертёнзия (АГ) неизвестной этиологии. Частота. ЭАГ составляет 95% всех АГ (при тщательном обследовании пациентов в специализированных стационарах эта величина снижается до 75%).

Факторы риска

• Эмоциональный стресс (острый или хронический)
• Наследственно-конституциональные особенности (возможно, патология клеточных мембран)
• Профессиональные вредности
• Особенности питания (чрезмерное употребление соли). Генетические аспекты. Множество генетически детерминированных нарушений структуры и функции мембран клеток как возбудимого, так и невозбудимого типа в отношении транспорта Na
• и Са2
• (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы).

Классификация и клиническая картина

• Формы ЭАГ
• Пограничная — разновидность ЭАГ у лиц молодого и среднего возраста, характеризующаяся колебаниями АД от нормы до 140/90 — 159/94 мм рт.ст. Нормализация АД
происходит спонтанно. Признаки поражения органов-мишеней, типичные для ЭАГ, отсутствуют. Пограничная АГ встречается примерно у 20-25% людей; у 20-25% из них затем развивается ЭАГ, у 30% пограничная АГ сохраняется многие годы или всю жизнь, у остальных АД со временем нормализуется
• Гиперадренергическая. Симптомы: синусовая тахикардия, неустойчивое АД с преобладанием систолического компонента, потливость, гиперемия лица, чувство тревоги, пульсирующие головные боли. Проявляется в начальном периоде заболевания (у 15% больных сохраняется и в дальнейшем)
• Ги-пергидратационная (натрий-, объёмзависимая). Симптомы: отёчность лица, параорбитальных областей; колебания диуреза с преходящей олигурией; при употреблении симпатолити-ков возникает задержка натрия и воды; бледные кожные покровы; постоянные распирающие головные боли
• Злокачественная — быстро прогрессирующее заболевание с повышением АД до очень высоких величин с нарушением зрения, развитием энцефалопатии, отёка лёгких, почечной недостаточности. Злокачественная ЭАГ чаще развивается при вторичной АГ.
• Классификация ЭАГ, применяемая в России (ВОЗ, 1978)
• / стадия — повышение АД более 140/90 мм рт.ст. без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Характеризуется нестойкими подъёмами АД (диастолическое -90-105 мм рт.ст., систолическое АД 150-180 мм рт.ст.). АД обычно нормализуется во время отдыха, однако подъём АД неизбежно повторяется. Изменения в органах-мишенях (сердце, ЦНС, почки, артерии) отсутствуют
• // стадия -повышение АД (диастолическое — 105-115 мм рт.ст, систолическое — 180-200 мм рт.ст.) с гипертрофией левого желудочка сердца, но без признаков повреждения других органов. Характерны частые головные боли, головокружения, боли в области сердца, изменения сосудов глазного дна, гипертензивные кризы
• III стадия — значительное и стойкое повышение АД (диастолическое — 115-130 мм рт.ст., систолическое — 200-230 мм рт.ст.) с поражением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка, почки и т.д.). Спонтанной нормализации АД не бывает. Однако после сосудистых катастроф (инсульт, ИМ) АД может снизиться до нормальных величин. Клиническая картина определяется степенью поражения органов-мишеней: сердца (стенокардия, ИМ, недостаточность кровообращения), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатии), сосудов почек (нефроан-гиосклероз) и глазного дна.

Диагностика

Диагноз ЭАГ устанавливается только методом исключения вторичных АГ.

Лечение:

Тактика ведения

• ВОЗ рекомендует начинать лечение (немедикаментозное, затем медикаментозное) при систолическом АД более 160 мм рт.ст. и/или диастолическом АД более 95 мм рт.ст.
• При наличии факторов риска лечение АГ начинают при уровне АД более 140/90 мм рт.ст.
• Тактика в зависимости от величины АД при первичном обследовании
• 130-139/85-89 мм рт.ст. — обследование в течение года
• 140-159/90-99 мм рт.ст. — обследование в течение месяца
• 160-179/100-109 мм рт.ст. — госпитализация в течение одного месяца
• 180-209/110-119 мм рт.ст. — госпитализация в течение одной недели
• >210/>120 мм рт.ст. -немедленная госпитализация
• Рекомендуется снижать АД ниже 140/90 мм рт.ст. (<140/90 мм рт.ст. — оптимальный уровень АД для взрослых пациентов, 120-130/ 80 мм рт.ст. — оптимальный уровень АД для молодых пациентов с АГ I степени)
• Снижение диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. уменьшает частоту развития ИБС
• Чрезмерное снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфу-зии мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, ИМ), почек (почечная недостаточность). Немедикаментозное лечение
• Диета: ограничение соли (до 6 г/сутки, при склонности к задержке натрия и воды -3 г в день), углеводов, жиров (низкое содержание в пище насыщенных жиров и увеличение ненасыщенных); снижение количества потребляемой жидкости до 1,2-1,5 л в день; увеличение в рационе продуктов, содержащих калий и магний
• Отказ от алкоголя и курения
• Снижение избыточной массы тела
• Достаточная физическая активность: ходьба 30-45 мин не менее 3-4 р/нед с учащением пульса на 50% (при отсутствии противопоказаний со скоростью 80-100 шагов в мину), лёгкий бег, спокойные лыжные прогулки, велотренажёр
• Рациональная психотерапия, аутотренинг, релаксация, гипноз
• Акупунктура
• Массаж
• Физические методы: электросон, гипербарическая оксигенация
• Фитотерапия: сушеница, боярышник, бессмертник, донник.

Лекарственная терапия

Общие положения

Лечение

следует начинать с малых доз с постепенным их повышением
• Не следует в качестве препарата выбора применять ЛС, вызывающие ортостати-ческую гипотёнзию (метилдофа, празозин, лабеталол)
• Рекомендован приём ЛС 1 р/сут
• Следует избегать назначения ЛС с депрессивным эффектом (клофелин, метилдофа, резерпин)
• При лечении диуретиками или ингибиторами АПФ контролируют функциональное состояние почек и содержание электролитов
• При применении ингибиторов АПФ возможно усиление эффекта вследствие замедления их почечной экскреции. В этом случае рекомендовано назначения фозиноприла. Ступенчатый принцип
• I ступень показана на I стадии ЭАГ: монотерапия одним из препаратов выбора (диуретические средства, В-Адреноблока-торы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ).
• II ступень показана на II стадии ЭАГ и в случаях неэффективности монотерапии. При неэффективности или плохой переносимости первого препарата назначают другой препарат выбора. При низкой эффективности, но хорошей переносимости первого препарата повышают его дозу или добавляют второй препарат выбора или один из альтернативных препаратов (например, сочетание диуретика и В-Адренобло-катора или диуретика и а-адренергического препарата).
• III ступень показана на III стадии ЭАГ и в случаях неэффективности II ступени добавляют третий или заменяют второй препарат; допускаются любые комбинации препаратов выбора и альтернативных препаратов.
• IV ступень показана при неэффективности предыдущей ступени, быстром прогрессировании болезни или развитии злокачественного гипертензивного синдрома: добавляют третий
или четвёртый препарат.
Препараты выбора
• Тиазидные диуретики
• Гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут
• Циклопентиазид (циклометиазид) 0,5 мг/сут
• Хлорталидон (оксодолин) 12,5-50 мг/сут
• ИнгибиторыАПФ
• Капотен (каптоприл) 25-150 мг/сут
• Эналаприл 2,5-20 мг/сут
• Фозиноприл 10-60 мг/сут
• Лизиноприл 2,5-40 мг/сут
• Рамиприл 2,5-10 мг/сут
• Блокаторы рецепторов ангиотен-зина II — лозартан 25-100 мг в 1 или 2 приёма
• Блокаторы кальциевых каналов
• Дилтиазем 120-360 мг/сут
• Исради-пин 2,5-15 мг/сут
• Никардипин 20-40 мг/сут
• Нифедипин (пролонгированная лекарственная форма) 30-120мг /сут
• Нитрендипин 5-40 мг/сут
• Верапамил до 120-480 мг/сут
• Амлодипин 2,5-10 мг/сут. Верапамил и дилтиазем могут вызвать коллапс, брадикардию, АВ блокаду, асистолию
• В-Адре-ноблокаторы
• Неизбирательные (В1- и В2-) адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин) 40-240 мг/сут в 2 приёма, пиндо-лол 5-15 мг 2 р/сут, тимолол 10-40 мг/сут в 2 приёма
• Избирательные (кардиоселективные) В1-адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1-2 р/сут, метопролол 50-200 мг/сут в 2-3 приёма, ацебутолол 200-800 мг/сут, надолол 40-240 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут.
Альтернативные препараты
• а1-Адреноблокаторы
• Празо-зин 1-20 мг/сут
• Доксазозин 1-16 мг /сут
• Центральные а-адреностимуляторы
• Клонидин (клофелин) 0,1-1,2 мг/сут
• Эстулин (гуанафацин) 1-3 мг/сут
• Метилдофа 250-2 000 мг/сут
• Симпатолитические средства
• Гуанетидин (октадин) 10-50 мг/сут
• Резерпин 0,1-0,25 мг/сут. Комбинированные ЛС, содержащие резерпин, например, адельфан, кристепин
• Раунатин 2-12 мг/сут
• Вазодилататоры — гид-ралазин (апрессин) до 100 мг /сут
• Петлевые диуретики (эффективны при нарушении функций почек и предпочтительнее при АГ и почечной недостаточности)
• Фуросемид 20-320 мг/сут
• Буметанид (буфенокс) 0,5-5 мг/сут
• Этакриновая кислота 25-100 мг/сут
• Индапамид 2,5 мг/сут
• Калийсберегающие диуретики обычно применяют при развитии гипокалиемии на фоне применения тиазидных диуретиков
• Амидорид 5-10 мг/сут
• Спиронолактон 25-100 мг/сут
• Триамтерен 50-100 мг 4 р/сут.
Гипотензивные средства, рекомендуемые в России (из проекта
• Федеральной программы по профилактике и лечению АГ в Российской Федерации
• , 1996)
• Мочегонные средства: гидрохлортиазид, триампур, фуросемид, спиронолактон
• В-Адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), атенолол, метопролол
• Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем, верапамил, амлодипин, исрадипин
• Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл
• Вазодилататоры: гидралазин, празозин
• Центральные а-адреностимуляторы — клофелин. Влияние гипотензивных средств на ночное АД. Максимальное влияние оказывают антагонисты кальция, умеренное -ингибиторы АПФ, В-Адреноблокаторы, минимальное — центральные а-адреностимуляторы.
Синдром отмены гипотензивных препаратов. Подъём АД, иногда до уровня, значительно превосходящего исходный, после прекращения приёма гипотензивных препаратов, чаще центрального действия (клонидин, метилдофа); осложнения
• энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, ИМ, внезапная смерть.

Течение и прогноз

ЭАГ протекает хронически с периодами ухудшения и улучшения. Прогрессирование заболевания может быть различным по темпу. Различают медленно прогрессирующее (доброкачественное) и быстро прогрессирующее (злокачественное) течение заболевания.

Синонимы

• Первичная артериальная гипертония
• Гипертоническая болезнь
• Идиопатическая артериальная гипертония Сокращение. ЭАГ — эссенциальная артериальная гипертёнзия См. также Гипертёнзия артериальная, Криз гипертензивный, Гипертёнзия артериальная при беременности, Гипертёнзии артериальные симптоматические, Гипертёнзия артериальная вазореналь-ная, Гипертёнзия артериальные ренопаренхиматозная,
• Окиси азота синтетаза эндотелиальная
• в Недостаточность ферментов МКБ НО Эссенциальная [первичная] гипертёнзия