КРИЗ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ

мед.
Гипертензивный криз (ГК) — острое повышение АД с выраженными симптомами прогрессирующего повреждения ЦНС, ССС и почек. Тяжёлую артериальную гипертёнзию (АГ) определяют как повышение диастолического давления выше 115 мм рт.ст., при этом у больных может и не быть ГК. Частота. 1 % больных с АГ.

Этиология

• Приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов, алкоголя, анорексантов
• Пищевые и лекарственные взаимодействия с ингибиторами МАО
• Употребление наркотических веществ (например, кокаина, амфетамина)
• Резкая отмена гипотензивных препаратов, особенно клофелина
• Резкая отмена средств, угнетающих ЦНС
• Эклампсия и преэклампсия
• Феохромо-цитома
• Эссенциальная АГ
• Заболевания почек
• Тяжёлые ожоги
• Послеоперационная АГ.

Факторы риска

• АГ в анамнезе
• Алкоголизм, наркомания, злоупотребление ЛС
• Нежелание больного принимать антигипертензив-ные препараты по предписанию врача.
Патоморфология. Экстремальный подъём АД приводит к кровоизлияниям в органы и отёку.

Классификация и клиническая картина

• Кардиальный ГК
• Резкое повышение АД обычно выше 220/120 мм рт.ст.
• Острая левожелудочковая сердечная недостаточность
• Беспокойство
• Тахикардия
• Ослабление
I тона сердца
• Выравнивание громкости II тона над аортой и стволом лёгочной артерии
• Ритм галопа
• Одышка
• Интерстициальный, затем альвеолярный отёк лёгких.
• Церебральный ангиогипотонический ГК (гипертензивная энцефалопатия)
• Постепенное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и более
• Типичная головная боль в затылочной области, иррадиирующая в позадиглазничную область (чувство давления над глазами, позади глаз), усиливающаяся в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшающаяся при вертикальном положении тела, после приёма напитков, содержащих кофеин
• Заторможенность
• Тошнота
• Повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного
• Инъекция сосудов склер и конъюнктив
• Цианотичная гиперемия лица
• Неврологические нарушения (диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.).
• Церебральный ишемический ГК
• Признаки диффузной ишемии коры головного мозга
• Эйфория, раздражительность, сменяющиеся угнетённостью, слезливостью, иногда агрессивностью в поведении
• Кратковременные (менее суток) очаговые неврологические расстройства, появляющиеся в поздней фазе ГК (нарушения чувствительности, парезы, дизартрия и др.)
• Отсутствие критики к своему состоянию.

Методы исследования

• Лабораторные методы
• Анализ мочи и оценка функции почек (часто — эритроцитарные мочевые и гиалиновые цилиндры, гематурия, протеинурия)
• Электролиты сыворотки крови (возможен гипокалиемический алкалоз)
• Исследование содержания мочевины, креатинина, глюкозы крови, кальция, глюкозы, мочевой кислоты, липидов
• При подозрении на приём наркотиков -токсикологическое исследование мочи
• Специальные методы
• ЭКГ -признаки гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда, острейшей стадии ИМ
• Глазное дно — отёк соска зрительного нерва, кровоизлияния
• Рентгенография органов грудной клетки (гипертрофия левого желудочка и отёк лёгких; расширение средостения и сглаженность дуги аорты при расслаивающей аневризме аорты)
• МРТ/КТ при наличии симптомов поражения ЦНС (исключают опухоли, внутричерепные кровоизлияния).

Дифференциальный диагноз

• ИМ
• Миокардит
• Феохромоцитома
• Болезнь Гайсбока.

Лечение:

Тактика ведения

• Интенсивная терапия
• Постельный режим
• Благоприятная психологическая обстановка
• Диеты № 10, 10а
• АД необходимо нормализовать в течение суток
• Снижение в течение часа среднего АД примерно на 20-25% от исходного или диастолического АД до 100-110 мм рт.ст. (13,3-14,6 кПа)
• Интенсивная терапия с внутривенным введением антигипертензивных препаратов на фоне постоянного контроля АД (оптимально — с использованием артериального катетера)
• После нормализации АД — подбор антигипертензивных препаратов для систематического приёма. Лекарственные препараты
• Наиболее часто применяемые препараты
• Нифедипин 5-10 (реже 20) мг в таблетках или в капсулах разжевать, а затем поместить под язык или проглотить. Через
20-30 мин приём препарата (5-10мг) можно повторить.

Побочные эффекты

: быстрое неконтролируемое снижение;
АД (опасность коллапса при митральном стенозе); осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отёке соска зрительного нерва.
• Клонидин (клофелин) внутрь (начальная доза — 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения АД или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно со скоростью 2 мл/мин (1 мл 0,01% р-ра в 10мл 0,9% р-ра NaCl). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др.
• Нитропруссид (натрия нитропруссид) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин. Побочные эффекты: резкая артериальная гипотёнзия, потеря сознания, токсическое воздействие цианидов и тиоционатов, нефротоксичность, тахикардия, одышка и др.
• Лабеталол 20-80 м г в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотёнзия, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия, тошнота и др.
• Нитроглицерин 50-100 мкг/мин в/в капельно медленно (в отличие от натрия нитропруссида сильнее действует на венозный тонус). Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тошнота и др.
• Диазоксид 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, тахикардия, приступ стенокардии, тошнота, рвота, гипергликемия при повторных инфузиях, гипернатриемия, отёки.
• Каптоприл 25-50 мг сублингвально. Побочные эффекты: риск острого ухудшения почечного кровообращения при стенозе почечных артерий и др.
• Дополнительные препараты
• Фуросемид 40-180мг в/в, 40-200 мг внутрь
• Пропранолол (анаприлин) в/в капельно 2-4 мг/ч.
• Редко применяемые препараты
• Фентоламин 5-10 мг в/в болюсом каждые 5-15 мин.
• Гидралазин (апрессин) 5-15мг в/в болюсом или в/в капельно со скоростью 0,5 мг/мин; 10-40 мг в/м. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, развитие приступа стенокардии, ишемического инсульта, рвота.
• Дибазол 2-4 мл 1 % р-ра или 4-8 мл 0,5% р-ра в/в; 2-4 мл 1% р-ра в/м. Побочные эффекты: снижение сердечного выброса при длительном применении. Лекарственная терапия в зависимости от причин и поражения органов-мишеней.
• При поражении ЦНС (энцефалопатия, инсульт)
• Нитропруссид (если диастолйческое АД выше 130 мм рт.ст.) или диазоксид, или лабеталол
• Дополнительно — фуросемид
• Иногда эффективны магния сульфат, дибазол, каптоприл
• При диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота и др.) — дроперидол
• Не следует назначать препараты раувольфии, гидралазин.
• При ИМ
• Наркотические анальгетики, седативные средства
• Нитроглицерин, лабеталол или пропранолол, или нифеди-пин, или каптоприл.
• При острой сердечной недостаточности
• Нитропруссид, нитроглицерин (противопоказан при выраженном митральном
стенозе), каптоприл
• Нифедипин — при сердечной недостаточности с отёком лёгких.
• При расслаивающей аневризме аорты
• Нитропруссид, нифедипин, пропранолол с нитропруссидом 4 Дополнительно -фуросемид.
• При почечной недостаточности
• Нитропруссид или лабеталол.
• При феохромоцитоме
• Фентоламин, лабеталол, Нитропруссид.
• При резком прекращении приёма антигипертензивных средств, взаимодействии ингибиторов МАО с продуктами питания или ЛС
• Лабеталол или фентоламин.
• При эклампсии/преэклампсии
• Гидралазин. Противопоказания
• Диазоксид: не рекомендован при подозрении на ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность или расслаивающую аневризму аорты
• Лабеталол: не рекомендован при бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, застойной сердечной недостаточности, блокаде сердца, кардиогенном шоке или выраженной брадикардии
• Нитропруссид относительно противопоказан при повышенном ВЧД, артериовенозном шунте, коарктации аорты, атрофии зрительного нерва, глаукоме; не рекомендовано применение препарата при беременности
• Нифедипин — при тяжёлой сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла, беременности и кормлении грудью.

Меры предосторожности

• При инфузии натрия нитропруссида в течение более 48-72 ч или при нарушенных функциях почек необходимо контролировать содержание тиоцианата в плазме (при концентрации тиоцианата >12 мг% введение препарата следует прекратить). Для уменьшения вероятности интоксикации цианидами максимальную дозу 10 мкг/кг/мин рекомендовано вводить в течение не более 10 мин. При сочетании натрия нитропруссида с клонидином может развиться ИМ
• Следует применять свежеприготовленный р-р натрия нитропруссида. Сразу после приготовления раствора и заполнения им системы необходимо принять меры по защите его от действия света
• Диазоксид или гидралазин могут вызвать рефлекторную тахикардию с повышением потребления миокардом кислорода (для профилактики можно предварительно в/в ввести пропранолол). Следует с осторожностью применять при подозрении на ИМ
• Клонидин местно при критических гипертензивных состояниях применять нецелесообразно.

Течение и прогноз

При адекватной терапии прогноз благоприятный. В тяжёлых случаях ГК осложняется комой, отёком лёгких, инсультом, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью. Резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения, инсульту или ИМ. Сопутствующая патология
• Хроническая почечная недостаточность
• Вазоренальная АГ
• Острый гломерулонефрит
• Васкулигы с поражением почек.
См. также Гипертензия артериальная эссенциальная, Гипертензия артериальная, Гипертензия артериальная вазоренальная, Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная, Гипертензия артериальная при беременности, Гипертензии артериальные симптоматические, Преэклампсия, Феохромоцитома, Эклампсия

Сокращения

• ГК — гипертензивный криз
• АГ — артериальная Гипертензия

МКБ

• НО Эссенциальная (первичная) гипертония
• 115.0 Реновас-кулярная гипертония