ГИСТОПЛАЗМОЗ

мед.
Гистоплазмоз — системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При попадании в птичий помёт индуцируется рост грибка.
• Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфадено-патия, симптомы интоксикации).
• Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления).
• Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит).
• Медиастинальная гранулёма.
• Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).
• Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом.

Частота

Главный эпидемический очаг — Северная Америка. Инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев. У больных СПИДом развивается в 2-5% случаев. Преобладающий в_озр_а_ст. Диссеминированный гистоплазмоз — дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплаз-мозе (5:1).

Факторы риска

• Земляные работы рядом с курятниками
• Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями)
• Иммунодефициты.
Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных серебром.

Клиническая картина

во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма:
• Артралгии
• Поражение кожи: узловатая эритема, много-формная эритема
• Субфебрилитет (у больных СПИДом -лихорадка)
• Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты
• Продуктивный кашель
• Одышка
• Уплотнённые изъязвления в верхних отделах дыхательных путей
• Изъязвления в ЖКТ
• Гранулематозный гепатит
• Эндокардит
• Хронический менингит.
Лабораторные исследования
• Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты
• РСК: диагностически достоверный титр AT — 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг
• Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4-6 нед от момента заражения
• Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени
• Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum
• Кожный тест с гистоплазминовым Аг.

Рентгенологическое исследование

• Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%)
• Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%)
• Лёгочная диссе-минация
• Обнаружение полостей в лёгких
• КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.
Эндоскопические исследования
• Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией
• Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса
• Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз

• Атипичная и вирусная пневмония
• Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
• Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз)
• Пневмокониоз
• Лимфомы.

Лечение:

• При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — спонтанное выздоровление).
• При диссеминированном гистоплазмозе
• Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения — 1-2 г (не менее 35 мг/кг)
• Кетоконазол — сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200-400 мг 1 р/сут
• Итракона-зол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
• При гистоплазмозе у больных СПИДом
• Итраконазол (при лёгком течении заболевания — препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50-100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом — 10-50%
• Кетоконазол неэффективен.
• При хроническом кавернозном гистоплазмозе
• Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2-2,5 г
• Кетоконазол — по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг/сут
• Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
• При остром лёгочном гистоплазмозе
• Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг,
затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза — не менее 35 мг/кг
• Кетоконазол (при лёгком течении) — 400мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг 1 р/сут
• Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1-2 р/сут.
• Средняя продолжительность курса лечения:
• Диссемини-рованный гистоплазмоз — 6 мес
• Хронический кавернозный гистоплазмоз — не менее 12 мес
• Острый лёгочный гистоплазмоз — 2-3 мес
• При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия
• При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия.
• При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В.
• При фиброзирующем медиастините эффективное лечение
отсутствует.

Меры предосторожности

• Амфотерицин В нефротоксичен. На фоне введения препарата возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]). Во время лечения необходимо исследовать функциональную активность почек, содержание электролитов (особенно натрия и магния) в крови
• Кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать синтез тестостерона. При нарушении функции печени дозу следует снизить. Лекарственные взаимодействия
• Антациды или блокаторы Н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. При необходимости их принимают не менее чем через 2 ч после приёма кетоконазола. Кетоконазол повышает концентрации циклоспорина, дифенина, снижает концентрации рифампицина и изониазида в крови
• Итраконазол повышает содержание дигоксина в плазме крови. Рифа-мпицин снижает содержание интраконазола в плазме крови.

Осложнения

• Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза
• Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию
• Осложнения лечения противо-грибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.

Синонимы

• Дарлинга болезнь
• Дарлинга цитомикоз
• Цитомикоз ретикулоэндотелиальный
См. также Туберкулёз, Бластомикоз, Кокцидиоидомикоз

МКБ

В39 Гистоплазмоз
Литература 129: 72-74