БЛАСТОМИКОЗ

мед.
Бластомикоз — системный (глубокий) микоз, характеризующийся полисистемностью поражения и развитием хронических гнойных гранулём.

Этиология и патогенез

• Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis: заражение человека происходит при вдыхании
спор. Основные пути распространения в организме — гемато- и лим-фогенный
• Возможно первичное поражение кожи (гематогенное распространение из лёгких без выраженной клиники поражения дыхательной системы)
• Может передаваться половым путём (бластоми-коз органов мочеполовой системы у женщин)
• Возникновение бластомикоза возможно при активации латентной инфекции на фоне иммунодефицитных состояний (например, у больных СПИДом).

Факторы риска

• Работа с почвой (лица определённых профессий или любители-садоводы), содержащей споры В. dermatitidis
• Проживание в местности, эндемичной по бластомикозу.

Патоморфология

• Инфильтрация тканей полиморфноядерными лейкоцитами в острую фазу и формирование гранулём, содержащих лимфоциты и макрофаги, а также гигантские многоядерные клетки, на более поздних стадиях
• Гранулёмы не подвергаются казеозному некрозу
• Дрожжевые клетки обнаруживают вокруг или внутри моноцитов, макрофагов и гигантских клеток.

Клиническая картина

• Острый бластомикоз
• Инкубационный период — 30-45 дней
• Острое или подострое начало
• Возможно бессимптомное течение
• Симптомы интоксикации — повышение температуры тела (чаще субфебрильные значения, хотя возможен и фебрилитет), озноб, миалгии, артралгии
• Кашель (сначала непродуктивный, затем с мокротой), кровохарканье (30%).
• Лёгочный бластомикоз (60-90% всех случаев бластомикоза)
• Симптомы интоксикации
• Кашель (сначала непродуктивный, затем с мокротой), кровохарканье
• Потеря массы тела (в случае хронического течения)
• Плевритические боли (усиливаются на высоте вдоха, при изменении положения тела), одышка
• Сухие и влажные хрипы, шум трения плевры
• В 50% случаев выявляют верхнедолевые очаговые инфильтраты, иногда образуются каверны
• Дыхательная недостаточность развивается редко.
• Кожный бластомикоз (40-80% всех случаев внелёгочных поражений)
• Везикулопапулёзные высыпания, трансформирующиеся в пустулы и язвы. Выделяют 2 типа кожных высыпаний:
• Веррукозные — папулёзно-пустулёзные, сливающиеся и покрывающиеся корками; после отторжения последних образуются язвы с обильными бородавчатыми грануляциями, рубцующимся депигментированным центром и микроабсцессами по краям
• Язвенные — изъязвляющиеся первичные пустулёзные высыпания с образованием мелких язв с приподнятыми краями и гранулирующим дном
• Возможно поражение слизистых оболочек
• Вовлечение регионарных лимфатических узлов (редко)
• Возможно образование подкожных абсцессов.
• Костный бластомикоз (25-50% случаев внелёгочного бластомикоза) — наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, позвонки, рёбра
• Чётко отграниченные очаги остеолиза
• Возможно формирование абсцессов окружающих мягких тканей и/или свищевых ходов. При поражении позвоночника возможны околопозвоночные абсцессы
• Осложнением остеомиелита может стать развитие острого или хронического артрита прилегающих суставов.
• Бластомикоз мочеполовой системы (10-30% случаев внелёгочного бластомикоза) — вовлекаются предстательная железа, а также яички и их придатки
• Возможна обструкция мочевыводящих путей
• Предстательная железа увеличена,
болезненна при пальпации
• У женщин заболевание возникает редко (передаётся половым путём).
• Прочие формы бластомикоза
• Поражения ЦНС: острые и хронические менингиты, эпидуральные абсцессы или абсцессы головного мозга
• Возможно поражение печени, селезёнки, перикарда, щитовидной железы, ЖКТ, надпочечников.
Лабораторные исследования требуют привлечения квалифицированного специалиста, т.к. наиболее простой и доступный способ -выявление возбудителя микроскопией лабораторного материала; выделение культуры подтверждает предварительный диагноз. Отбор образцов производят в зависимости от типа и локализации поражений (при любой форме желательно провести биопсию)
• Микроскопия: дрожжевые клетки диаметром 5-15 мкм с отпочковывающимися дочерними клетками, лишённые капсулы
• Посев материала (би-оптаты поражённых мягких тканей, гноя, мочи и т.д.) производят на агар Сабурд и другие обогащённые среды. Через 4 и более недель при 21 °С образуются белые плесневые макроколонии. При 37 °С в течение 7-10сут образуются кремовато-жёлтые (цвета сливочного масла) колонии
• Эффективна реакция радиальной иммунодиффу-зии; результаты бывают положительными у 80% пациентов уже через 2-3 нед после начала заболевания; реакция имеет специфичность 100%
• Кожные аллергические пробы с бластомицином (реакция замедленной гиперчувствительности) имеют низкие чувствительность и специфичность.

Специальные исследования

• Для выявления бластомикоза ЦНС и поражений позвоночника — КТ
• Костный бластомикоз диагностируют с помощью остеосцинтиграфии
• Рентгенография органов грудной клетки: очаговые инфильтраты в верхних долях лёгких, диффузная альвеолярная инфильтрация, массивные поражения, утолщение плевры
• Для диагностики с помощью микроскопии мазков и посева на искусственные питательные среды проводят аспирацию содержимого абсцессов и пункционную или эксцизионную биопсию поражённых тканей.

Дифференциальный диагноз

• Лёгочный бластомикоз: острые бактериальные пневмонии, туберкулёз, прочие микозы, бактериальные абсцессы лёгких, эмпиема плевры, бронхогенные болезни злокачественного роста
• Кожный бластомикоз: бактериальная пиодермия, кожные микобактериальные инфекции, прочие грибковые поражения кожи (споротрихоз, гистоплазмоз, криптококкоз), плоскоклеточный рак кожи
• Костный бластомикоз: бактериальный остеомиелит, туберкулёз костей, опухоли
• Бластомикоз мочеполовой системы: бактериальный простатит, рак предстательной железы, прочие микозы, туберкулёзные поражения.

Лечение:

Тактика ведения

• Во всех случаях внелёгочного бластомикоза показана терапия противогрибковыми препаратами
• Терапия противогрибковыми препаратами показана также больным лёгочным бластомикозом лёгкой степени и пациентам с невыраженной симптоматикой.
Режим
• При остром лёгочном бластомикозе возможно амбулаторное лечение итраконазолом

Лечение

больных хроническим бластомикозом, тяжёлой пневмонией, внелёгочными формами бластомикоза осуществляют в стационарных условиях и начинают с внутривенного введения амфотерицина В.

Хирургическое лечение

• Иссечение омертвевших участков кости
• Дренирование больших кожных абсцессов и плевральной полости в случае эмпиемы плевры.

Лекарственная терапия

• При лёгких формах заболевания — итраконазол по 200 мг внутрь 2 р/сут не менее 6 мес или кетоконазол по 400-800 мг внутрь 1 р/сут в течение 6 мес.
• При тяжёлых формах заболевания — амфотерицин В по 0,5-0,8 мг/кг (не более 50мг) в 5% р-ре глюкозы в/в ка-пельно в течение 4-6 ч ежедневно до общей дозы 1,5-2,0 г (в первый раз вводят 1 мг препарата в 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-4 ч; в дальнейшем дозу увеличивают ежедневно на 10 мг до 0,5-0,8 мг/кг/сут; в тяжёлых случаях полную дозу назначают в 1 или 2 день).
• Противопоказания: тяжёлые аллергические реакции на амфотерицин В (например, анафилактический шок).

Меры предосторожности

• При инфузии амфотерицина В возможно развитие артериальной гипотёнзии
• Для профилактики или купирования фебрильной реакции, вызванной амфотерицином В (резкое повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота), можно ввести парацетамол или димедрол (50 мг) до инфузии амфотерицина В, сразу после неё и через 3 ч, а при неэффективности этих мер -гидрокортизон по 25-50 мг перед каждой инфузией
• При лечении амфотерицином необходимо контролировать функциональное состояние почек, содержание натрия, калия и магния в сыворотке крови; а также проводить общий анализ крови не реже 2 р/нед. По показаниям — коррекция содержания калия и магния в сыворотке крови
• При повышении концентрации креатинина сыворотки крови до 1,6мг% (141 мкмоль/л) и более при норме 0,6-1,5мг% (50-130 мкмоль/л) интервал между введениями амфотерицина В следует увеличить до 48 ч
• Возможно развитие флебитов в местах инъекций амфотерицина В
• Побочные эффекты итраконазола: тошнота, гепатотоксическое действие (редко)
• Побочные эффекты ке-токоназола: обратимое угнетение синтеза тестостерона и кортизола, гепатотоксичность.
• Лекарственное взаимодействие. Амфотерицин В не следует назначать вместе с другими ЛС, обладающими нефротоксическим действием (например, антибиотиками-аминогликозидами). Наблюдение
• Необходимы контроль за уровнем электролитов, креатинина сыворотки крови и общий анализ крови 2 р/нед на протяжении всего курса терапии амфотерицином В
• После завершения курса лечения врачебный контроль — каждые 3 мес в течение 2 лет; затем
• 2 р/год.
Осложнения. Артриты, остеомиелиты, абсцессы головного мозга, побочные реакции амфотерицина В (нарушение функций почек, электролитный дисбаланс, анемия).

Течение и прогноз

• При адекватном лечении выздоровление наступает в 90% случаев
• Рецидив заболевания возникает менее чем в 10% случаев
• При лечении кетоконазолом рецидивы возникают чаще. Профилактика. Барьерные методы контрацепции (презервативы) при половых контактах со случайными партнёрами.

Синонимы

Болезнь Джилкрайста
См. также Абсцесс лёгких, Гистоплазмоз, Криптококкоз, Остеомиелит, Пневмония бактериальная. Простатит, Споротрихоз, Рак кожи, Рак лёгких. Рак предстательной железы, Эмпиема плевры МКБ В40 Бластомикоз

Литература

129: 33-34