ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ

мед.
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой, приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений.
Частота — 15:100000 населения. Преобладающий возраст — детский и подростковый.

Этиология и патогенез

Выделяют 2 подтипа ИЗСД.
• ИЗСД 1Д возникает до 30 лет и обусловлен экзогенными факторами (связь с аутоиммунными заболеваниями отсутствует)
• Вирусы эпидемического паротита, Коксаки, гепатита и цитомегаловирусы
• Токсины.
• ИЗСД 1В может возникать в любом возрасте; связан с врождённым дефектом Т-супрессоров, что приводит к нарушению иммунного надзора и опосредованной Т-лимфоцитами гибели р-клеток островков Лангерханса (наблюдается экспрессия р-клетками т.н. суперАг — ретровируса?). Механизм повреждения — аутоиммунный (частое сочетание с аутоиммунными заболеваниями).
HLA-ассоциации
• Наличие одного из HLA-Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск развития ИЗСД в 4 раза, двух — в 12 раз
• Наличие одного из HLA-Ar (В8 или В15) увеличивает риск развития ИЗСД в 2-3 раза, двух — в 10 раз
• Аг HLA-B15 и HLA-DR4 преобладают при ИЗСД 1Д, а Аг HLA-B8 и DR3 — при ИЗСД 1"
• HLA-Аг В7, A3, DW2 и DRW2 — защитные (т.е. риск развития ИЗСД у лиц с данными Аг ниже).
Генетические аспекты — см. Приложение 2.

Факторы риска

• Наличие определённых HLA-Аг (см. выше)
• Наличие специфического белка 64К, индуцирующего выработку AT
• Семейный анамнез
• Сезонность: частота новых случаев возрастает осенью и зимой
• Искусственное вскармливание коровьим молоком. Патоморфология. Воспалительные изменения с лимфоцитарной инфильтрацией вокруг островков Лангерханса и/или деструкцией островковых клеток.
Отличительные признаки
• Склонность к кетоацидозу
• Острое начало заболевания
• Похудание
• Нестабильность течения заболевания
• Неэффективность пероральных гипо-гликемических ЛС
• Конкордантность для однояйцевых близнецов составляет 50%.
Лабораторные исследования — см. Диабет сахарный.

Специальные исследования

• AT к островковым клеткам
• Анти-тиреоидные AT
• HLA-типирование.

Лечение:

Режим. При выявлении ИЗСД — госпитализация в эндокринологическое отделение с применением комплексного лечения. Пожизненное амбулаторное наблюдение. Диета. При определении толерантности к углеводам назначают диету № 9; больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по составу к обычному рациону. Тактика ведения
• Контроль гликемии
• Стремление добиться постоянной нормогликемии (у детей — 80-150 мг% [4,4-8,3 ммоль/л], у подростков — 65-110мг% [3,6-6,05 ммоль/л]) часто приводит к возникновению гипогликемии
• Поддержание нормального уровня Нb А,с
• Нормализация общего состояния
• Контроль роста, массы тела, полового созревания
• Наблюдение за уровнем липидов крови
• Контроль функций щитовидной железы.

Лекарственная терапия

• Препарат выбора — инсулин.
• Препараты инсулина:
• Инсулин из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота быстро вытесняется из медицинской практики инсулином человека, получаемым методами генной инженерии
• Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия — через 0,5-1 ч; длительность действия — 6-7 ч), промежуточным
(начало действия — через 1,5-2 ч; длительность действия -24 ч) и длительным (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия.
• Методики назначения инсулина
• Множественные инъекции. При нестабильном течении сахарного диабета повышение уровня глюкозы плазмы крови (ГПК) после еды лучше всего контролировать введением простого инсулина перед каждым приёмом пищи. Базальные потребности в инсулине можно поддерживать однократной (или двукратной) дозой инсулина промежуточного или длительного действия каждое утро (и вечер). Частое определение концентрации ГПК дома позволяет регулировать каждую дозу и добавлять дополнительную при необходимости
• Дробная доза инсулина промежуточного действия. Примерно 2/3 дневной дозы назначают до завтрака, а 1/3 — до обеда. Утреннюю дозу регулируют в соответствии с уровнем ГПК натощак
• Однократная доза инсулина промежуточного действия. При необходимости допустимо каждые несколько дней повышать дозу на 4-8 ЕД.
• Факторы, влияющие на потребность в инсулине
• Интеркуррентные заболевания или другой стресс увеличивают потребность в инсулине
• Физическая активность повышает утилизацию глюкозы и может способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов
• Феномен Шомоги. Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (адреналин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации ГПК натощак; возможно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию
• Феномен утренней зари (наблюдают как при сахарном диабете, так и в норме) — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ в предутренние часы без предшествующей гипогликемии.
• Осложнения инсулинотерапии
• Гипогликемия
• Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека)
• Инсулинорезистентность, обусловленная AT, вызывается инсулин-связывающими AT сыворотки (IgG)
• Потребность в больших дозах (более 200ЕД/сут), чаще наблюдают у больных, имевших перерывы в инсулинотерапии и Часто проходит самостоятельно в течение 6 мес и Лечение: перевод больного на инсулин человека и при необходимости осторожное применение глюкокортикоидов (внезапное высвобождение инсулина, связанного с AT, в ответ на стероидную терапию, может вызвать гипогликемию)
• Липодистрофия (см. Липодистрофия) и В месте инъекций инсулина могут возникнуть опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, возможно, вследствие местного липогенного эффекта инсулина на жировые клетки. Образования могут
уменьшаться в размерах при применении инсулина человека и прекращении инъекций в участки липогипертрофии и Липоатрофия. В месте инъекций могут образовываться ямки (вследствие исчезновения подкожной клетчатки). Иногда они медленно исчезают при проведении инъекций инсулина человека по периметру участка атрофии.
• Препараты второго ряда — иммунодепрессанты. Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции р-клеток. Лечение следует начинать в первые недели после выявления сахарного диабета. Побочные эффекты: нарушения функций почек, печени, ЖКТ, тромбоцитопения, задержка жидкости в организме, судороги и др.

Течение и прогноз

• Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3-6 мес, реже — до года
• Прогрессирование ИЗСД, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний — более быстрое
• Клинический прогноз. Увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием уровня ГПК и адекватной инсулинотерапией. Сопутствующая патология
• Другие аутоиммунные заболевания (например, гипотиреоз и болезнь Аддисона)
• Сахарный диабет может быть компонентом полигландулярного аутоиммунного синдрома.

Синонимы

• Юношеский диабет
• Сахарный диабет I типа См. также Диабет сахарный, Диабет инсулиннезависимый, Липодистрофия

Сокращения

• ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет
• ГПК — глюкоза плазмы крови

МКБ

• Е10 Инсулинзависимый сахарный диабет
• Е10.О Инсулинзависимый сахарный диабет с комой
• Е10.1 Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом
• Е10.9 Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений