ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ

мед.
Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему.
• Хронический бронхит проявляется увеличенной секрецией слизи и рецидивирующим продуктивным кашлем на протяжении 3 мес в течение последних двух лет.
• Эмфизема проявляется деструкцией стенок альвеол
• Цент-рилобулярная эмфизема возникает в центре дольки и отделена от периферии ацинуса его перегородками и сосудами, при слиянии очагов эмфиземы образуются буллёзные кисты
• Панлобулярная эмфизема (связанная с хроническим бронхитом и дефицитом 0,-антитрипсина) обусловлена резким расширением альвеолярных ходов.

Частота

1849,2 случаев на 100000 населения старше 18 лет; 548,8 случаев — 15-17 лет; 307,7 случаев — до 14 лет. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской.
Этиология и факторы риска
• Курение (в т.ч. пассивное у детей) угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосом-ных ферментов
• Неблагоприятные воздействия окружающей среды (вт.ч. профессиональные)
• Недостаточностьа,-антитрипсина, вероятно, повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами и приводит к прогрессированию эмфиземы, максимально выраженной в базальных отделах лёгких
• Частые вирусные инфекции
• Злоупотребление алкоголем. Генетические аспекты. Эмфизема вследствие недостаточности:
• а,-антитрипсина (* 107400, мутации генов PI, AAT, 14q32.1, R) -цирроз печени, отсутствие а(-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови, незначительное количество а,-антитрипси-на сыворотки и панлобулярная (охватывающая все отделы) эмфизема, более выраженная в базальных отделах лёгких
• Недостаточность а2-макроглобулина. ("103950, 12р13.3-р12.3,R) Клинически: хронические заболевания лёгких. Лабораторно: недостаточность сывороточного а2-макроглобулина.

Патогенез

• Бронхитический компонент
• На ранней стадии в мелких бронхах (диаметр <2 мм) обнаруживают бактериальное обсеменение, воспаление, закупорку слизью, перибронхиолярный фиброз и облитерацию
• При сформировавшейся патологии — гиперплазия слизистых желез, серозное воспаление и отёк; бронхоспазм и закупорка дыхательных путей секретом приводят к бронхиальной обструкции.
• Эмфизематозный компонент
• Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств
• Повышение воздушности ткани лёгких приводит к сужению дыхательных путей при динамическом спадении во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов)
• Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность лёгких.

Клиническая картина

• Выделяют два классических типа ХОЗЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОЗЛ типа А) относят крозовым пыхтелкам, бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОЗЛ типа Б) — к синим отёчникам.
• Розовые пыхтелки страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет
• Снижение массы тела
• Прогрессирующая одышка при нагрузке
• Продуктивный кашель
• Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы
• Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно
• Диффузионная способность лёгких снижена
• Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров.
• Синие отёчники страдают преимущественно хроническим бронхитом
• Продуктивный кашель
• Эпизодическая одышка
• Увеличение массы тела в молодом возрасте
• Аускультация: сухие хрипы
• Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности
• Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния как результат утомления дыхательных мышц или снижения центральной стимуляции дыхания
• Полицитемия
• Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров
• Диффузионная способность лёгких страдает незначительно.
• Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки розовых пыхтелок и синих отёчников.

Лабораторные исследования

• Гиперкапния
• Гипоксемия
• Полицитемия
• Снижение содержания a1-антитрипсина в сыворотке и отсутствие а,-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки
• Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя хронического бронхита.

Специальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки при хроническом бронхите позволяет выявить усиление брон-холёгочного рисунка и кардиомегалию, при эмфиземе — сердце нормальных размеров, повышенная воздушность лёгочной ткани, уплощение диафрагмы и буллёзные изменения
• Исследование ФВД
• Уменьшение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) с сопутствующим уменьшением индекса Тиффно
• Минимальная динамика параметров (менее чем на 15% от исходных) после введения бронходилататоров
• Форсированная жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы или снижена
• Общая ёмкость лёгких в пределах нормы или увеличена
• Увеличение остаточного объёма лёгких
• Диффузионная способность в пределах нормы или снижена.
Заболевания, влияющие на результаты исследований
• Ожирение
• Первичная лёгочная гипертёнзия
• Острые инфекции
• ТЭЛА
• Синдром ночного апноэ
• Хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальный диагноз

• Острый бронхит
• Бронхиальная астма
• Бронхоэктазы
• Бронхогенный рак
• ТЭЛА
• Синдром ночного апноэ
• Хронический синусит.

Лечение:

Тактика ведения

• Прекращение курения
• Активное лечение инфекций
• Купирование бронхоспазма
• Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры
• Постуральный дренаж (при сопутствующих бронхоэктазах)
• При развитии лёгочного сердца — оксигенотерапия
• Адекватная гидратация.

Лекарственная терапия

• Бронходилататоры
• Антихолинергические ЛС: атровент (ип-ратропиум бромид) в ингаляциях по 20 мкг 3-4р/сут
• В2-Адреномиметики: сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 4-6 р/сут или длительно действующие препараты (салметерол) по 1-2 ингаляции 2 р/сут
• Комбинация ипрат-ропиума бромида и фенотерола — беродуал по 1-2 ингаляции 3 р/сут
• Ксантины, например теофиллин по 100-200 мг 2-4 р/сут, эуфиллин по 150мг 1-3 р/сут, теопэк по 150-300 мг 1-2 р/сут.
• Целесообразность применения глюкокортикоидов находится под вопросом. Возможно их назначение при течении заболевания, пограничном с бронхиальной астмой (эозинофилия в крови или мокроте). Предпочтителен ингаляционный путь введения (беклометазон, триамцинолона ацетонид).
• Отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект при ХОЗЛ
• Калия йодид 1-3% р-р по 1 ст.л. 5-6 р/сут, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 р/сут, ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут
• Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии
• Ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 р/сут, длительность ингаляции -20-30 мин.
• Антибактериальная терапия — при гнойном характере мокроты.
• Кислород — только при рO2 <55 мм рт.ст. в покое.
• суАнтитрипсин — при его недостаточности. Противопоказания. Антихолинергические средства — при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря.

Меры предосторожности

• Дозу адреномиметиков следует снизить при заболеваниях ССС, гипертиреозе, сахарном диабете или судорожных состояниях
• При применении препаратов, содержащих теофиллин, рекомендовано периодически определять его концентрацию в сыворотке крови (терапевтическая концентрация — 10-20 мкг/мл)
• При нарушении функций почек или печени, хронической сердечной недостаточности, а также у пациентов старше 55 лет дозу теофилли-на необходимо снизить
• Следует учесть, что глюкокортикоиды снижают сопротивляемость к инфекции, особенно грибковой. При применении глюкокортикоидов необходимо своевременно выявлять побочные эффекты.

Лекарственное взаимодействие

• Циметидин, ранитидин, ципроф-локсацин и эритромицин уменьшают клиренс теофиллина, повышая его содержание в крови. Рифампин и курение ускоряют метаболизм теофиллина в печени
• а- и В1-адреномиметики, симпатомиметики, ингибиторы МАО усиливают действие В2-адреномиметиков.

Хирургическое лечение

• Резекция крупных ограниченных булл лёгкого
• Трансплантация лёгких — при неэффективности консервативных мероприятий.
Профилактика — отказ от курения.

Осложнения

• Частые инфекции
• Лёгочное сердце
• Вторичная полицитемия
• Острая или хроническая дыхательная недостаточность
• Лёгочная гипертёнзия.

Течение и прогноз

• Определяющие факторы — возраст больного и ОФВ, после применения бронходилататоров. Молодые больные с ОФВ({{}}более 50% имеют хороший прогноз
• Дополнительное применение кислорода увеличивает выживаемость
• Неблагоприятные прогностические признаки — неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

Возрастные особенности

• Дети: риск развития ХОЗЛ выше при частых повторных респираторных заболеваниях
• Пожилые: риск заболевания в 1,2-2,3 раза выше, чем у молодых.
См. также Астма бронхиальная, Бронхит острый, Бронхиолит, Пневмония бактериальная, Бронхоэктазы, Сердце лёгочное хроническое

Сокращения

• ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания лёгких
• ОФВ, — объём форсированного выдоха за первую секунду

МКБ

• J43 Эмфизема
• J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь

Литература

• 34: 96-101
• Рачинский СВ и др. Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей: метод. М.: Мед. газета, 1996