МИЕЛОМА МНОЖЕСТВЕННАЯ

мед.
Миелома множественная — опухоль из плазматических клеток (дифференцированные В-лимфоциты), секретирующих моноклональный патологический Ig (парапротеин). Заболевание относят к группе парапротеинемических гемобластозов. Частота. 1 % случаев среди всех типов злокачественных поражений и более 10% среди опухолей, поражающих гематологические ростки.

Этиология

• Специфические факторы возникновения миеломы не выявлены. К возникновению миеломы может предрасполагать истощение иммунокомпетентных органов при иммунодефицитах, аутоиммунной патологии, сенсибилизации
• Наследственность (254500, миелома множественная, амилоидоз)
• Продолжительное лучевое воздействие, длительные контакты с нефтепродуктами, асбестом
• Болезнь тяжёлых цепей иммуноглобулинов.
Классификация основана на линейной зависимости между содержанием М-белка и клеточной опухолевой массой у больных
• Миелома I стадии (низкая масса опухолевых клеток). Характерно нормальное содержание кальция, отсутствие каких-либо изменений на рентгенограммах костей и следующие показатели крови: Нb >10 г%, IgG <5 r%, IgA <3 г%
• Миелома IIстадии (средняя масса опухоли), Нb = 8,5-10 г%, IgG = 5-7 г% , IgA = 3-5 г%
• Миелома IIIстадии (большая масса опухоли). Характерны гиперкальцие-мия, остеолитические процессы и следующие показатели: Нb <8,5 г%, IgG >7 r%, IgA >5 г%.

Клиническая картина

С развитием методов автоматизированного анализа крови появилась возможность диагностировать множественную миелому на ранних этапах, что значительно сократило спектр клинических проявлений.
• Патогномоничный признак — появление в крови и моче патологического моноклонального белка (М-белок). М-белок состоит из одной тяжёлой цепи Ig (IgA или IgG) или их комбинаций в различных сочетаниях с лёгкими цепями Ig (к- и Х-)
• М-белки — молекулы IgG и IgA (соответственно 50% и 25% наблюдений)
• М-белки, состоящие только из лёгких цепей, выявляют в 25% случаев и только в моче.
• Синдромы
• Поражение почек, вызванное их миеломной инфильтрацией, гиперкальциемией, токсическими воздействиями на эпителий канальцев Ig, отложением амилоида, повышенным содержанием в крови мочевой кислоты
• Инфильтрация костного мозга большим числом атипичных плазматических клеток в клинике проявляется анемией, инфекционными заболеваниями
• Остеолизис, сопровождаемый болями и патологическими переломами, обусловлен инфильтрацией миеломными клетками и последующим разрушением костной ткани
• Рецидивирующие инфекции, вызванные приобретённой гипогаммаглобулинемией и лейкопенией
• Гиперкальциемия, связанная с повышенной активностью остеокластов
• Повышенная вязкость крови, обусловленная высокой концентрацией М-белка.

Лабораторная диагностика

• Обнаружение М-белка (>3,5 г%) в сыворотке и моче
• Инфильтрация костного мозга плазматическими клетками (>30% плазматических клеток в биоптате) и гиперкальциемия
• Плазмоциты в биопсийном материале. Плазмоцитоз костного мозга наблюдают при многих хронических инфекциях и воспалительных процессах при отсутствии М-белка, что затрудняет дифференцировку множественной миеломы от болезни тяжёлых цепей
• Миелофтизная анемия
• Увеличение количества тромбоцитов
• Ускоренное СОЭ
• Повышение содержания креатинина и азота мочевины крови. Дополнительные исследования
• Рентгенография костей
• Зоны лизиса костной ткани, особенно при вовлечении в процесс длинных трубчатых костей
• В костях черепа часто обнаруживают
• штампованные
• литические поражения без признаков склероза и границы реактивного воспаления
• Реактивные изменения периоста выявляют достаточно редко
• Часто встречают компрессионные переломы позвоночника с остеофитами или экстрадуральным сдавленней спинного мозга
• Сканирование костей позволяет определить повышенное распределение радиофармакологического препарата (РФП) в костной ткани, особенно при наличии переломов; однако накопление РФП выражено меньше, чем при других злокачественных поражениях костей
• МРТ скелета — наиболее информативный метод для определения
обширности поражения костей, а также при проведении дифференциальной диагностики между компрессионным переломом и множественной миеломой.

Дифференциальный диагноз

• Костные метастазы различных злокачественных опухолей
• Болезнь тяжёлых цепей
• Макроглобулине-мия Вальденстрёма.

Лечение:

• При скрыто протекающей миеломе и невозможности исключения диагноза болезни тяжёлых цепей специфического лечения не проводят. В этих случаях необходимо динамическое обследование больного каждые 3-6 мес.
• Химиотерапия показана при гиперкальциемии, почечной недостаточности, угнетении костномозгового кроветворения, болях в костях и признаках сдавления спинного мозга. Ниже приведена одна из схем начальной химиотерапии (при отсутствии эффекта применяют другие схемы).
• Сочетание мелфалана и преднизолона или циклофосфамид (циклофосфан).
• Мелфалан — по 0,25 мг/кг/сут в течение 4 дней через 4-6 нед или по 0,09-0,14 мг/кг/сут в течение 8-10 дней, затем поддерживающая терапия по 0,03 мг/кг/сут. Дозу препарата корригируют в зависимости от картины крови.
• Преднизолон — по 1 мг/кг/сут в течение 4 дней через 6 нед.
• Циклофосфан по 200 мг/сут в течение 5-7 дней, затем поддерживающая терапия по 50-100 мг/сут. Дозу препарата корригируют в зависимости от картины крови.
• Объективный критерий эффективности лечения — уменьшение содержания М-белка в сыворотке и моче. При снижении этого показателя на 75% от начальных значений терапию прекращают. Лечение возобновляют при появлении признаков прогрессирования болезни.
• Интерферон — для поддерживающей терапии.
• При множественной миеломе крайне важна поддерживающая терапия
• Облучение локальных костных поражений
• Введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии, гиперурикемии
• Ортопедическое пособие.
Наблюдение. Контроль общего анализа крови и содержания тромбоцитов каждые 6 нед.

Прогноз

• Прямо зависит от стадии в момент первичной диагностики
• Больные с I стадией множественной миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения, в то время как пациенты с III стадией миеломы, почечными и ортопедическими осложнениями живут мало
• Средняя продолжительность жизни для больных, получивших лечение, составляет 2-3 года
• У молодых пациентов прогноз может улучшить трансплантация костного мозга.
Сопутствующая патология
• Системный амилоидоз с поражением почек, селезёнки, надпочечников и печени
• Вовлечение почек часто приводит к азотемии и развитию вторичной почечной недостаточности.

Синонимы

• Миеломная болезнь
• Плазмоцитома
• Колера болезнь
• Миеломатоз
• Ретикулоплазмоцитоз
• Рустицкого болезнь
• Рустицкого-Колера болезнь
См. также Лейкоз
Сокращение. РФП — радиофармакологический препарат

МКБ

С90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования

Литература

Множественная миелома. Голенков АК, Шабалин ВН. СПб.: Гиппократ, 1995