МУКОВИСЦИДОЗ

мед.
Муковисцидбз — наследственная болезнь с распространённым поражением экзокринных желез, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом, вызвана мутацией в гене белка, обеспечивающего функцию хлоридного канала.

Частота

• Северная Европа — 1:2500 новорождённых
• Кавказ -1:2 000 новорождённых
• Азия, Африка — 1:100 000 новорождённых
• Преобладающий возраст — дети младшего, среднего и старшего возраста.
Этиология Аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, связанное с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7 в области q31-q32.
Генетические аспекты. Структура гена муковисцидоза (219700, 7q31.2, CFTR, CF, р) полностью расшифрована, Длина гена около
250000 пар оснований. Несмотря на большой размер гена, число выявленных мутаций ограничено, что свидетельствует о малом мутационном вкладе в развитие заболевания. До 70% мутаций у больных муковисцидозом в некоторых европейских популяциях составляет делеция 3 пар оснований, приводящая к потере фенилаланина в 508 положении предполагаемого продукта гена. Вклад других мутаций различен в разных популяциях и приводит к клиническому разнообразию симптоматики.

Патогенез

• Генетический дефект каналов для ионов хлора. Нарушение транспорта хлора ведёт к нарушению транспорта для воды и дегидратации секрета
• Вязкий секрет закупоривает выводные протоки желез
• Развивается воспалительный процесс с присоединением вторичной инфекции.

Патоморфология

• Лёгкие
• Воспаление
• Бронхоэктазы с участками фиброза
• Ателектазы
• Поджелудочная железа
• Обструкция протоков
• Замещение ацинусов фиброзной тканью
• Кисты
• Сгущение секрета
• Печень
• Обструкция секретом жёлчных путей
• Билиарный цирроз
• Кишечник
• Гипертрофия слизистых желез.

Клиническая картина

• Задержка физического и умственного развития.
• Дегидратация с повышением температуры и присоединением инфекций.
• Увеличенная концентрация гидрокарбоната и хлорида натрия в поте.
• Респираторные нарушения
• Одышка
• Кашель
• Повторные бронхиты и пневмонии, приводящие к бронхоэктазам
• Ателектазы
• Лёгочная гипертёнзия
• Доминирующая флора
• Pseudomonas
• Staphylococcus aureus
• Назальный полипоз
• Синуситы.
• Желудочно-кишечные нарушения
• Хронические, повторные боли в животе
• Повышенный аппетит
• Мекониальный илеус
• Пролапс прямой кишки
• Синдром дистальной тонкокишечной недостаточности с развитием полигиповитаминозов
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: вздутие живота, частый, обильный, зловонный маслянистый стул.
• Нарушения обмена веществ
• Алкалоз
• Недостаточность жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).
• Сахарный диабет.
• Репродуктивная система
• Мужчины — отсутствие или дефекты придатков яичка и/или семенных пузырьков
• Женщины — ановуляторный цикл, высокая вязкость секрета влагалища.
• Опорно-двигательный аппарат
• Остеопороз
• Гипертрофическая остеоартропатия (барабанные палочки).

Лабораторные исследования

• Повышенная концентрация натрия (выше 70 ммоль/л) и хлоридов (выше 60 ммоль/л) в потовой жидкости (тест пилокарпинового ионофореза)
• Уменьшение или отсутствие трипсина и химотрипсина в кале
• Увеличение экскреции жира в 72 часовом тесте
• Гипоальбуминемия.
Рентгенологические исследования
• Рентгенография грудной клетки
• Повышенная воздушность лёгочной ткани
• Увеличение лимфоузлов корня лёгких
• Спонтанный пневмоторакс
• Буллы
• Бронхография — бронхоэктазы.
Другие исследования
• Выделение культуры микроорганизмов (особенно — Pseudomonas) из мокроты и определение чувствительности к антибиотикам
• У новорождённых — повышенная концентрация иммунореактивного трипсина в крови
• Генетические исследования на основе на основе ПЦР для выявления мутаций гена CF.

Дифференциальный диагноз

• Иммунодефицитные состояния
• Повторные пневмонии
• Бронхоэктазы
• Бесплодие
• Бронхиальная астма.

Лечение:

• Постуральный дренаж.
• Регулярные физические упражнения.
• Диета
• Белковое питание
• Высококалорийная пища
• Витамины в двойной суточной дозе.
• Бронхолитические препараты — В2-адреномиметики в ингаляциях (сальбутамол, фенотерол).
• Муколитики
• Дорназе альфа — ежедневно ингаляционно с помощью небулайзера
• Пульмозим ингаляционно
• Ацетил-цистеин ингаляционно
• Бромгексин.
• Оксигенотерапия — при тяжёлой лёгочной недостаточности и гипоксемии. Противопоказано дыхание при непостоянном положительном давлении.
• Восполнение недостаточности панкреатических ферментов -липаза по 1500 ЕД/кг внутрь во время или сразу после еды. Большие дозы препарата могут вызвать стриктуры толстой кишки.
• Инсулин — при развитии сахарного диабета.
• Антибактериальная терапия.
• Перорально
• Цефалексин — для профилактики стафилококковой инфекции; не показан для детей грудного возраста
• Ципрофлоксацин — при обострении заболевания; следует с осторожностью применять у детей младше 10 лет.
• Ингаляционно тобрамицин — по 80 мг 3 р/сут.
• В/в. При инфекции, вызванной Pseudomonas, — тобрамицин по 10 мг/кг 1 р/сут и цефтазидим или препарат пенициллина, эффективный в отношении Pseudomonas.
• При стафилококковой инфекции — цефалотина натриевая соль или другие цефалоспорины в зависимости от чувствительности микроорганизмов.

Хирургическое лечение

• Оперативное вмешательство при
мекониальной кишечной непроходимости (у новорождённых)
• При накоплении каловых масс и инвагинации у взрослых -клизмы с диатризоатом натрия или назогастральный зонд
• При рецидивирующем пневмотораксе — плеврэктомия или плев-родез
• При локальных бронхоэктазах, не поддающихся консервативному лечению, — лобэктомия
• Пересадка органов (лёгких, печени, поджелудочной железы).

Осложнения

• Ателектазы
• Пневмоторакс
• Кровохарканье
• Правожелудочковая недостаточность
• Лёгочная гипертёнзия
• Эмфизема лёгких
• Сахарный диабет
• Кишечная непроходимость. Прогноз
• Коррелирует со степенью тяжести поражения лёгких
• Средняя выживаемость 29 лет.

Профилактика

• В пренатальном периоде
• Медикогенетическое консультирование
• Пренатальная диагностика при последующих беременностях
• Профилактика осложнений
• Поддержание противокоре-вого и противококлюшного иммунитета
• Ежегодная противогриппозная иммунизация
• Избегать общей анестезии, предпочтительнее местная (эпидуральная и др.).

Синонимы

• Кистозный фиброз
• Кистофиброз поджелудочной железы
• Диспория энтеробронхопанкреатическая
• Панкреофиброз
• Стеаторея панкреатическая врождённая
См. также Бронхоэктазы, Ателектаз лёгкого, Гипертёнзия лёгочная вторичная, Астма бронхиальная, Цирроз печени, Пневмонии бактериальные

МКБ

Е84 Кистозный фиброз

Литература

Муковисцидоз от детского возраста до взрослого. Павлов ГВ, Шилко ВИ. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1992