ОТЁК ЛЁГКИХ

мед.
Отёк лёгких (ОЛ) — накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет.

Этиология

• Кардиогенный ОЛ
• Левожелудочковая недостаточность
• ИБС, в т.ч. ИМ
• Аортальные и митральные пороки сердца
• Гипертоническая болезнь
• Кардиомиопатии
• Эндокардиты и миокардиты
• Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок
• Аритмии
• Тампонада сердца (перикардит)
• Тиреотоксикоз.
• Некардиогенный ОЛ — см. Синдром респираторного дистресса
взрослых.
Патоморфология кардиогенного ОЛ
• Внутриальвеолярный транссудат розового цвета
• В альвеолах — микрогеморрагии и гемосидеринсодержащие макрофаги
• Бурая индурация лёгких, венозное полнокровие
• Гипостатическая бронхопневмония
• На аутопсии — тяжёлые, увеличенные лёгкие тестообразной консистенции, с поверхности разреза стекает жидкость.

Клиническая картина

• Выраженная одышка (диспноэ) и учащение дыхания (тахипноэ)
• Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межрёберных промежутков и надключичных ямок
• Вынужденное сидячее положение (ортопноэ)
• Тревога, страх смерти
• Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение
• Особенности клинической картины интерстициального ОЛ
• Шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор)
• Аускультативно — на фоне ослабленного дыхания сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы
• Особенности клинической картины альвеолярного ОЛ
• Кашель с отхождением пенистой мокроты обычно розового цвета
• В тяжёлых случаях — апериодическое дыхание Чёйна-Стокса
• Аускультация — влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах лёгких и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких
• Изменения со стороны ССС
• Тахикардия
• Альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжёлой левожелудочковой недостаточности
• Боли в области сердца
• При наличии пороков сердца — наличие соответствующей клинической симптоматики.

Лабораторные исследования

• Гипоксемия (степень изменяется на фоне оксигенотерапии)
• Гипокапния (сопутствующие заболевания лёгких могут осложнить интерпретацию)
• Респираторный алкалоз
• Изменения, зависящие от характера патологии, вызвавшей ОЛ (повышение уровней КФК, ЛДГ при ИМ, увеличение концентрации гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе и пр.).

Специальные исследования

• ЭКГ — возможны признаки гипертрофии левого желудочка
• Эхокардиография информативна при пороках сердца
• Введение в лёгочную артерию катетера Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что помогает в дифференциальной диагностике между кардиогенным и некардиогенным ОЛ. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для синдрома респираторного дистресса взрослых, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности
• Рентгенография органов грудной клетки
• Кардиогенный ОЛ: расширение границ сердца, перераспределение крови в лёгких, линии Керли (линейная исчерченность в связи с усилением изображения лёгочного интерстиция) при интерстициальном ОЛ или множественные мелкие очаги при альвеолярном ОЛ, часто плевральный выпот
• Некардиогенный ОЛ: границы сердца не расширены, отсутствует перераспределение крови в лёгких, менее выражен выпот в плевральную полость
• Исследование ФВД
• Уменьшение дыхательных объёмов
• Объёмные скорости (ОФВр минутная вентиляция лёгких) снижены
• рС02 в норме
• р02 снижено.

Дифференциальный диагноз

• Пневмония
• Бронхиальная астма
• ТЭЛА
• Гипервентиляционный синдром.

Лечение:

Тактика ведения

• Постельный режим
• Диета с резким ограничением поваренной соли
• Положение — сидя с опущенными ногами
• Оксигенотерапия с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан)
• Уменьшение ОЦК
• Наложение венозных жгутов на нижние конечности (жгуты следует перекладывать каждые 20 мин во избежание нарушения трофики тканей)
• Лечебное кровопускание
• Ультрафильтрация крови
• ИВЛ показана при частоте дыхания более 30 в мин или в случаях, когда для поддержания р02 около 70 мм рт.ст. с помощью лицевой маски необходимо вдыхание дыхательной смеси с содержанием кислорода более 60% в течение нескольких часов
• Аспирация пены при альвеолярном ОЛ.

Лекарственная терапия

• При остром развитии кардиогенного ОЛ (см. также с. S-02180).
• Морфина сульфат (2-5 мг или 10-15 мг в/м) уменьшает
тревогу, одышку, снижает ЧСС.
• Нитроглицерин (по 0,005-0,01 г под язык или в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД) для разгрузки
малого круга кровообращения.
• Диуретические средства быстрого действия, например фуросемид 20-80 мг в/в или этакриновая кислота 50 мг в/в.
• Добутамин по 5-20 мкг/кг/мин в/в капельно — при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе.
• Нитропруссид натрия в/в капельно по 10 мг/мин — при
артериальной гипертёнзии, а также при неэффективности
других ЛС (даже при отсутствии повышения АД).
• При подостром развитии кардиогенного ОЛ.
• Диуретические средства — фуросемид по 20-40 мг/сут (до 80-160мг 1-2 р/сут) или гидрохлортиазид по 25-50 мг 1 р/сут (можно в сочетании с триамтереном в дозе 100 мг 1 р/сут после еды, амилоридом по 5-10 мг 1 р/сут или спиронолактоном по 25-50 мг 3 р/сут).
• Ингибиторы АПФ (каптоприл по 6,25-12,5 мг 3 р/сут, эналаприл по 2,5-15 мг 2 р/сут).
• Сердечные гликозиды, например дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг 1 р/сут.
• Периферические вазодилататоры: гидралазин (апрессин) по 10-100 мг 2 р/сут, изосорбида динитрат (нитросорбид)
10-60 мг 2-3 р/сут.
• Некардиогенный отёк — см. Синдром респираторного дистресса взрослых.

Осложнения

• Ишемические поражения внутренних органов
• Пневмосклероз, особенно после некардиогенного ОЛ. Прогноз
• Зависит от основного заболевания, вызвавшего ОЛ
• Летальность при кардиогенном ОЛ — 80%, а при некардиогенном ОЛ -около 50-60%.

Возрастные особенности

• Дети: ОЛ чаще возникает при пороках развития лёгочной системы и сердца или в результате травм
• Пожилые: ОЛ — одна из наиболее частых причин смерти. Беременность
• Сроки возникновения ОЛ: 24-36 нед беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде
• Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации
• При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути — кесарево сечение
• При родах через естественные родовые пути — наложение акушерских щипцов
• При отсутствии условий для наложения щипцов — краниотомия
• Важна профилактика ОЛ у беременных: своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности, стабилизация патологии сердца у беременных, динамическое наблюдение за состоянием ССС.
См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность левожелудочковая острая, Синдром респираторного дистресса взрослых

Сокращения

• ОЛ — отёк лёгких
• ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии МКБ
• 150.1 Левожелудочковая недостаточность
• J81 Отёк лёгких