ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ

мед.
Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

Этиология

• Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка)
• Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища
• Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы
• Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)
• Тяжёлые аллергические реакции
• Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз)
• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
• Вирусные инфекции (эпидемический паротит)
• ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота)
• Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия
• Трансплантация почки.

Патогенез

• Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов
• Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.
Клинико-морфологическая классификация
• Отёчная форма панкреатита
• Жировой панкреонекроз
• Геморрагический панкреонекроз.

Клиническая картина

• Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой
• Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут
• Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений
• Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная
• При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания
• При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
• Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. Лабораторные исследования
• Общий анализ крови — лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
• Биохимический анализ крови
• Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается)
• Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1-4%
• Повышение Ш до 50-55%
• Умеренное повышение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
• Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
• Гипербилирубинемия — у 15-25% больных
• Повышенное содержание сывороточной липазы
• Гипергликемия при тяжёлом течении
• Гипокаль-циекия в первый день заболевания.

Специальные исследования

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости
(экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы
• Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот (редко)
• УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной
• КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность)
• Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла
• Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
• Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

Дифференциальный диагноз

• Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
• Острый холецистит
• Холедохолитиаз
• Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт
• Перфорация внутренних органов
• Обтурационная кишечная непроходимость
• Аневризма аорты
• Рак поджелудочной железы
• Острый аппендицит
• Эктопическая беременность
• Задний ИМ
• Гематома мышц передней брюшной стенки
• Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.

Лечение:

Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного. Тактика ведения
• При отёчной форме панкреатита
• Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте
• В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5-2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой)
• Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин
• Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс
• Умеренный форсированный диурез
• Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин
• Антигистаминные препараты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия
• Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в
• На 3-5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.
• При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении)
• Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Лбкка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза
• Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики
• Цитостатики (например, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов
• Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 ч ударными дозами (например, контрикал до 80-320 тыс ЕД/сут)
• Для форсирования диуреза — в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1-2 г/кг или фуросемид 40 мг
• При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии
• Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия
• Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию
• Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада
• Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов
• В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.
Хирургическое лечение проводят при
• Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия
• Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости
• Симптомах разлитого перитонита
• Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом
• Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня
• Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.

Осложнения

• Токсические
• Панкреатический шок
• Делирий
• Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность
• Постнекротические
• Абсцесс поджелудочной железы
• Флегмона забрюшинной клетчатки
• Перитонит
• Эрозивные кровотечения
• Кисты и панкреатические свищи.

Прогноз

• Признаки, выявляемые при поступлении
• Возраст старше 55 лет
• Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л
• Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л
• Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л
• Содержание ACT более 25 МЕ/л
• Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления
• Падение Ж
более чем на 10%
• Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л
• Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л
• р.О, ниже 60 мм рт.ст.
• Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л
• Потери жидкостей в третье пространство — более 6 л
• При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1 %, 3-4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99%
• 85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3-5%.
См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки. Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит хронический

МКБ

К85 Острый панкреатит

Литература

Острый панкреатит и его осложнения. Шалимов СА, Радзиховский АП, Ничитайло НЕ. Киев: Наук, думка, 1990