ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

мед.
В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Преобладающий возраст 35-45 лет.

Классификация

• Хронический кальцифицирующий панкреатит (49-95%) случаев)
• Хронический обструктивный панкреатит
• Хронический фиброзно-индуративный панкреатит
• Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Этиология

• Алкоголизм
• Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит)
• Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особенно в тропических странах
• Дефицит антиоксидантов в пище
• Обменными гормональные нарушения — гиперлипидемия, гиперкальциемия
• Токсические воздействия — химические вещества, включая лекарственные препараты
• Нарушения кровообращения
• Аллергические реакции
• Наследственная предрасположенность.

Клиническая картина

Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита.
• Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность)
• Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли)
• Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики
• Боли в правой подрёберной области (в 30-40% случаев сопровождаются желтухой)
• Болевой синдром с нарушением мотори-ки (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой)
• Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).
• Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.
• Через несколько лет доминируют
• Стеаторея
• Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела
• Проявления сахарного диабета
• Для хронического .фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Лабораторные исследования

• Анализ крови в период обострения
• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
• Увеличение активности амилазы (крови и мочи)
• Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Копрологическое исследование — креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы
• Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы
• Морфинпрозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и прозерин (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Специальные исследования

• Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — в 30-40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки
• Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы
• Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фрбстберга)
• УЗИ — кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости
• КТ — размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид (цепь озёр), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока
• Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки — низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов
• Селективные целиако- и мезентерикография — деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы
• Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) — негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли
• Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография — характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз

• Хронический панкреатит на ранних стадиях — см. Панкреатит острый
• Хронический панкреатит на поздних сроках
• Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции
• Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы).

Лечение:

Тактика ведения

• В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы
• Голодание, употребление минеральной воды
• Инфузионная терапия
• Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики
• Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (например, циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, метионин, фестал) — для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или антагонисты Н2-рецепторов могут повысить эффективность пероральных ферментных препаратов)
• Паранефральная новокаиновая блокада
• В период ремиссии
• Диета № 5а
• Панкреатические ферменты, витаминотерапия

Лечение

сопутствующей патологии
• Санаторно-курортное лечение — бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.).

Хирургическое лечение

• Показания
• Неэффективность консервативной терапии
• Упорный болевой синдром: эффективность 60-80%
• Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха)
• Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом.
• Виды операций
• Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования
• Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика)
• Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстду
• По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок
• По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник
• При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой
• При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертёнзии, вызванной сдавленней селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений
• Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-l. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-ll в модификациях
• При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

Осложнения

• Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы
• Стеноз вирзунгова протока
• Тромбоз селезёночной вены
• Портальная гипертёязия
• Сахарный диабет
• На фоне длительного течения возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит острый

МКБ

• К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
• К86.1 Другие хронические панкреатиты