СОСТОЯНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЕ

мед.
Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.

Классификация

• Предагональное состояние
• Агония
• Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами.

Патогенез

При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст
• При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности)
• При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.

Клиническая картина

• Предагональное состояние
• Общая заторможенность
• Нарушение сознания вплоть до сопора или комы
• Гипорефлексия
• Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст.
• Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях
• Выраженная одышка
• Цианоз или бледность кожных покровов.
• Агония
• Сознание утрачено (глубокая кома)
• Пульс и АД не определяются
• Тоны сердца глухие
• Дыхание поверхностное, агональное.
• Клиническая смерть
• Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности
• Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.
Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10-15 с с момента остановки кровообращения
• Внезапная утрата сознания
• Исчезновение пульса на магистральных артериях
• Клонические и тонические судороги.
Вторичные клинические признаки
• Проявляются в последующие 20-60 с и включают:
• Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти:
• При отравлении фосфорорганическими веществами
• При передозировке опиатов
• Прекращение дыхания
• Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника
• Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров
• Непроизвольное мочеотделение
• Непроизвольная дефекация
• Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание:
• Исчезновения пульса на сонной артерии
• Расширения зрачков без их реакции на свет
• Остановки дыхания.

Лечение:

Тактика ведения
• Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти
• Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени
• Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.
Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.
• На 1 этапе — мероприятия высшей срочности
• ИВЛ
• Массаж сердца.
• Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC).
• Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.
• А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
• Запрокидывание головы с переразгибанием шеи
• Выведение вперёд нижней челюсти <
• Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).
• В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод
• Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ.
• С. Поддержание циркуляции крови
• Вне операционной -закрытый массаж сердца
• В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца
• Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.
• На 2 этапе:
• Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC
• Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение
• Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.
• На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД
• Лекарственные
• Трансфузи-онные
• Хирургические воздействия
• Цели
• Закрепить достигнутый успех реанимации
• Предотвратить рецидив остановки кровообращения
• Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.
Последовательность действий после диагностики клинической смерти
• Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.
• Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери
• Поднять ноги пострадавшего на 50-70 см выше уровня сердца (если он лежит низко)
• Перевести в положение Тренделенбурга.
• Произвести 3-4 вдувания в лёгкие пациента.
• Проверить наличие признаков остановки кровообращения.
• Нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине.
• Осуществить 5-6 компрессий грудной клетки.
• Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин.
• На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором.
• Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.
• Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3-4 мг адреналина в интубационную трубку.
• Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности
• Асистолия
• Фибрилляция желудочков.
• Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).
• Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва.
Признаки эффективности реанимации
• Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии
• Кожа носогубного треугольника розовеет
• Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации
• Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.
Непосредственный успех реанимации
• Восстановление самостоятельных сердечных сокращений
• Определение пульсации
на периферических артериях
• Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений
• Значительной брадикардии
• Предельной тахикардии
• Чёткое определение уровня системного АД
• Как только непосредственный успех достигнут, можно:
• Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство
• Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
Окончательный успех реанимации
• Восстановление:
• Самостоятельного дыхания
• Рефлекторной активности
• Сознания умиравшего
• Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.
См. также Смерть мозга