ПНЕВМОТОРАКС

мед.
Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. Классификация и этиология
• Закрытый пневмоторакс — после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение её с наружной атмосферой прекращается и новые порции воздуха в плевру не поступают. Причины:
• Ранение лёгкого острыми отломками рёбер
• Разрыв лёгкого от повышения внутрилёгочного давления
• Прорыв булл лёгкого
• Некоторые проникающие ранения груди с быстрым закрытием раны (склеивание краёв раны)
• Ятрогенные травмы (например, ранение купола плевры при попытке катетеризации подключичной вены).
• Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой.
• Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном легком и сосудах. Выделяют две формы клапанного пневмоторакса:
• Раневой:
• Закрытая травма груди с разрывом ткани лёгкого
• Проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки с продолжающимся зиянием раны бронха
• Спонтанный:
• При разрыве патологически изменённой лёгочной ткани во время кашля (абсцесса лёгкого, туберкулёзной каверны, лёгочной буллы при эмфиземе лёгкого)
• При спонтанном разрыве пищевода.

Факторы риска

• Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода)
• Игра на духовых музыкальных инструментах
• Энергичные или длительные физические нагрузки
• Высотные полёты
• Ныряние
• ХОБЛ (особенно эмфизема)
• Пневмокониозы
• Туберкулёз
• Опухоли лёгких
• Абсцессы лёгких
• Муковисцидоз
• Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocysti.i carini (у больных СПИДом)
• Интубация трахеи с ИВЛ
• Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса-Данло). Патологическая физиология
• Сдавление лёгкого
• Смещение органов средостения в противоположную сторону
• Образование серозного экссудата (раздражение плевры)
• Подкожная эмфизема
• Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6-12 сут
• Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться т.н. парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.

Клиническая картина

• Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка
• При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану
• При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь
• Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе
• Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное
• Движения грудной клетки асимметричны
• Тимпанический перкуторный звук
• Аускультативно — ослабление дыхания
• Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотёнзия, набухание шейных вен.

Лабораторные исследования

• Газы артериальной крови при выраженном пневмотораксе:
• рН <7,35
• р02 <80 мм рт.ст.
• рС02 >45 мм рт.ст.

Специальные исследования

• — рентгенография органов грудной клетки
• Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону
• Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха
• У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.

Дифференциальная диагностика

• Гемоторакс
• Выпотной плеврит
• Асфиксия
• Перикардит
• ИМ
• Эмболия лёгочной артерии
• Диафрагмальная грыжа
• Расслаивающая аневризма грудной аорты.

Лечение:

• Немедленная госпитализация в хирургическое отделение.
• Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха.
• Открытый пневмоторакс
• Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка
• Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого
• Дренирование плевральной полости. В большинстве случаев дренаж убирают через сутки после операции, в дальнейшем при необходимости повторяя плевральные пункции.
• Клапанный пневмоторакс
• Разгрузка плевральной полости от избыточного количества воздуха с помощью пункции
• Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости
• Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
Осложнения
• Синдром шокового лёгкого
• Пиопневмоторакс
• Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.
См. также Абсцесс лёгкого, Аневризма аорты расслаивающая, АгЛе-пектаз лёгкого, Инфаркт миокарда, Рак лёгкого, Тромбоэмболия лёгочной артерии, Эмпиема плевры, Заболевания лёгких хронические обструктивные

МКБ

J93 Пневмоторакс