СТЕНОКАРДИЯ

мед.
Стенокардия — кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС.
Частота — 150 на 100000 жителей в возрасте 50 лет. Преобладающий возраст — пожилой, у женщин часто возникает в менопау-зальный период. Преобладающий пол — мужской (5:1).

Классификация

• Стенокардия напряжения
• Впервые возникшая стенокардия — продолжительность до 1 мес
• Стабильная стенокардия напряжения — продолжительность более 1 мес
• I функциональный класс -приступы возникают только при чрезмерных физических нагрузках
• II функиональный класс — приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж
• III функциональный класс — приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж
• IV функциональный класс — характерно возникновение приступов в покое
• Прогрессирующая стенокардия напряжения.
• Спонтанная стенокардия (стенокардия Прйнцметала, вариантная стенокардия).
• Отдельно выделяют нестабильную стенокардию. К ней относят следующие формы:
• Впервые возникшая стенокардия напряжения
• Прогрессирующая стенокардия напряжения
• Ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия
• Стенокардия, впервые возникшая в покое.

Этиология

• Атеросклероз коронарных артерий
• Спазм коронарных артерий
• Тромбоз
• Стеноз устья аорты
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия
• Тяжёлая артериальная гипертёнзия
• Недостаточность аортального клапана.

Факторы риска

• Семейный анамнез развития стенокардии в молодом возрасте
• Гиперхолестеринемия
• Артериальная гипертёнзия
• Курение
• Сахарный диабет
• Принадлежность к мужскому полу
• Пожилой возраст.

Клиническая картина

• Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.
• Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, — кисть у грудины, сжатая в кулак, либо соединение сжатых в кулаки кистей на грудине.
• Боли могут возникать только в областях иррадиации.
• Эквивалент стенокардии — одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха или приёма нитроглицерина.
• Стенокардия Прйнцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъёмом сегмента S-T) во время приступа.
• Нестабильная стенокардия — болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части пациентов предвещает ИМ.

Лабораторные исследования

• Общий холестерин — обычно повышен
• Холестерин ЛВП — обычно снижен
• Холестерин ЛНП -обычно повышен.

Специальные исследования

• ЭКГ — могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ
• Тест с физической нагрузкой
• Сцинтиграфия
• Эхокардиография при физической нагрузке
• Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке
• Коронарная ангиография.

Дифференциальный диагноз

• Эзофагит
• Спазм пищевода
• Холецистит
• Гастрит
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Рак желудка
• Остеохондроз
• Перикардит
• Расслоение аорты (при коарктации или аневризме)
• ТЭЛА
• Лёгочная гипертёнзия
• Пневмоторакс
• Поражение корешков спинного мозга
• Остеоартроз плечевых суставов
• Психологические причины -беспокойство, мнительность и др.

Лечение:

Режим — пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.

Тактика ведения

• Цель лечения — снизить потребность миокарда в кислороде и/или увеличить его доставку
• Показаны неинвазивные методы исследования для своевременного выявления риска развития осложнений
• Прекращение курения, следует избегать стрессов.
Препараты выбора
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг 1 р/сут -всем пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний.
• B-Адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2 р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50-60 в мин). Могут вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких, депрессию.
• Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза с промежутками 10-15 мин) — наиболее эффективный препарат для снятия острых приступов.
• Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия (мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14 ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов.
• Блокаторы кальциевых каналов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема 90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сут.
• Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (например, правастатин, ловастатин и др.) назначают при гиперхолестеринемйи. Эти препараты уменьшают частоту симптоматической стенокардии.
• Гепарин — пациентам, госпитализированным с признаками нестабильной стенокардии.
• Лекарственные взаимодействия — B-адреноблокаторы и бло-каторы кальциевых каналов по отдельности и в комбинации могут вызвать выраженное угнетение сократимости и проводимости сердца, осторожно назначают пациентам даже с лёгкими признаками сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение

• Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда
• Аортокоронарное шунтирование — наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю грудную артерию.

Осложнения

• ИМ
• Аритмии
• Блокады проводящих путей сердца
• Сердечная недостаточность. Прогноз
• Неоднозначен, зависит от выраженности атеросклероза и количества поражённых коронарных артерий, состояния миокарда левого желудочка
• В течение года умирают 3-4% больных стенокардией.

Возрастные особенности

• Дети. Наиболее частая причина появления симптомов стенокардии у детей — наследственные дислипи-демии
• Пожилые — высокая чувствительность к побочным эффектам ЛС (например, выраженная депрессия при назначении B-адре-ноблокаторов)
• Беременность — после уточнения диагноза необходимо тщательное наблюдение акушера и кардиолога, рост потребности в кислороде при беременности усиливает симптоматику стенокардии.

Профилактика

• Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений
• Гиполипидемические препараты.
Информация для пациента — необходимо постоянно иметь с собой нитроглицерин для своевременного купирования приступов стенокардии. Первый приём нитроглицерина (особенно в вертикальном положении) может вызвать снижение АД и обморок. При возникновении приступа стенокардии в постели необходимо присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце.

Синонимы

• Грудная жаба
• Болезнь Гёбердена См. также Болезнь сердца ишемическая. Атеросклероз

МКБ

• 120 Стенокардия
• 120.0 Нестабильная стенокардия
• 120.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом
• 120.9 Стенокардия неуточнённая

Литература

Середюк НН, Герелюк ИП, Вакалюк ИП. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Киев: Здоровья, 1991