ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

мед.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) -инфекции верхнего отдела женской половой системы. К ВЗОМТ относят
• Эндометрит
• Сальпингит
• Оофорит
• Миометрит
• Пельвиоперитонит.

Частота

• 1-2% сексуально активных женщин
• В России ежегодно более чем у половины женщин, обращающихся в женские консультации, диагностируют ВЗОМТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре. Преобладающий возраст — 16-25 лет.

Этиология

• Заболевания, передающиеся половым путём
• Внутри-маточные средства (ВМС)
• ВЗОМТ — полимикробные инфекции
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• Эндогенные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus
• Эндогенные анаэробные бактерии: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus
• Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum
• Actinomyces israelii
• Гранулематозный сальпингит
• Туберкулёзный сальпингит — 10-11 % пациенток с ВЗОМТ
• Лепрозный сальпингит
• Актиномикоз развивается вторично после острого аппендицита, заболеваний ЖКТ или применения ВМС
• Сальпингит, обусловленный наличием инородного тела (применение гидрофобного контрастного вещества для гистеросальпингографии; введение во влагалище крахмала, талька, минерального масла)
• Негранулематозный сальпингит возникает вторично на фоне любой другой бактериальной инфекции брюшной полости: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит.

Патогенез

• ВЗОМТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой
• Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы
• Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают через полость матки в просвет маточных труб
• Процесс обычно двусторонний. Провоцирующие факторы
• Менструация. Кровь и отторгнутый эндометрий — хорошая питательная среда. 60% случаев острых ВЗОМТ начинается сразу после менструации
• Половой акт. Сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции
• Ят-рогенные причины (медицинский аборт, расширение шеечного канала и кюретаж, введение ВМС, гистеросальпингография, введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями).

Патоморфология

• Эндосальпингит
• Гиперемия, отёк, расстройства микроциркуляции с последующим разрушением клеток слизистой оболочки маточных труб и их бахромок бактериальными токсинами
• Процесс обычно двусторонний, хотя возможно поражение маточной трубы только с одной стороны
• Воспаление распространяется на мышечную и серозную оболочку
• Возможны проникновение инфекции в брюшную полость через абдоминальный конец маточной трубы и поражение покровного эпителия яичников и прилегающей брюшины
• Оофорит
• Развитие процесса на поверхности яичников
• Последующее инфицирование зернистых оболочек фолликулов с образованием микроабсцессов внутри яичников
• Пельвиоперитонит развивается при распространении инфекционного процесса по всей брюшной полости либо прямым, либо лимфогенным путём
• Перигепатит со спайками в правом верхнем квадранте живота (синдром Фитц Хъю-Кёртиса)
• Туберкулёзное поражение
• Макроскопически: маточная труба в виде кисета, увеличена, расширена, маточный конец закрыт, бахромки отёчны и увеличены
• Микроскопически: эпителиоидная реакция в туберкулёзных бугорках, продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток, рубцевание
• Лепра: гигантские клетки Лангерханса, эпителиоидные клетки
• Актиномикоз
• Макроскопически: воспаление, некроз придатков
• Микроскопически: актиномикозные серные гранулы, радиальные булавовидные нити с утолщением на конце (ак-тиномицеты), инфильтрация моноцитами, гигантские клетки
• Шис-тосомоз
• Макроскопически: неспецифическое воспаление труб, яичников
• Микроскопически: гранулематозные образования, гигантские клетки.

Клиническая картина

• Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике.
• Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации
• Боль в нижней части живота
• Боль в области придатков
• Лихорадка
• Тошнота и рвота
• Дизурия
• Выделения из влагалища с неприятным запахом
• Опухолевид-ные образования в области придатков матки.
• При туберкулёзном сальпингите
• В анамнезе лёгочный туберкулёз
• Случаи туберкулёза в семье
• Неинтенсивные боли в нижней части живота
• Бесплодие
• Аменорея
• Уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях.

Лабораторные исследования

• У 50% женщин с острым ВЗОМТ количество лейкоцитов превышает 10х109/л
• СОЭ повышена у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОМТ.

Специальные исследования

• Окраска мазка шеечной слизи по Грому
• При торпидном или хроническом течении заболевания прибегают к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 ч (см. Инфекция гонококковая)
• УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности
• Определение концентрации р-субъединицы хорионического гонадотропина помогает исключить эктопическую беременность (низкое содержание в ранние сроки)
• Кульдоцентез
• Лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

• Эктопическая беременность
• Разрыв кисты яичника
• Острый аппендицит
• Эндометриоз
• Воспалительные заболевания кишечника
• Некроз фибромиомы
• Спонтанный аборт
• Дивертикулит.

Лечение:

Показания к госпитализации
• Сомнения в диагнозе
• Необходимость исключения острой хирургической патологии
• Тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита)
• Беременность
• Неэффективность амбулаторного лечения.
Амбулаторное лечение. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто применяют следующие препараты:
• Бензилпенициллина натриевая соль 4800000 ЕД в/и двукратно
• Ампициллин 3.5 r/сут в/м
• Про-бенецид по 1 г внутрь, затем ампициллин или тетрациклин по 500 мг 4 р/сут внутрь в течение 7 дней. Стационарное лечение
• На начальных этапах — консервативная терапия.
• Антибиотики в высоких дозах
• Доксициклина гидрохлорид по 100 мг в/в капельно 2 р/сут
• Цефокситин по 2 г в/в 4 р/сут
• Клиндамицин по 600мг в/в капельно 4 р/сут
• Гентамицин 2,0мг/кг/сут в/в
• Метронидазол — 1,0 г в/в 2 р/сут.
• При клиническом улучшении — поддерживающая терапия гентамицином (1,5 мг/кг в/в 3 р/сут).

Лечение

продолжают до исчезновения симптомов (около 7-14 дней).
• Критерий излеченности гонореи — отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.

Лечение

туберкулёзного сальпингита — см. Туберкулёз.
• Хирургическое лечение показано при неэффективности ан-тибиотикотерапии в течение 48-72 ч
• Кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов
• Лапаротомия с односторонней сальпингоофорэктомией, тотальной абдоминальной гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и дренированием полости малого таза.
Осложнения возникают у 25% женщин с острой формой ВЗОМТ
• Гидросальпинкс
• Пиосальпинкс
• Частичная непроходимость маточных труб
• Полная непроходимость маточных труб и бесплодие
• Эктопическая беременность
• Околотрубные и периовариальные спайки
• Трубно-яичниковые абсцессы
• Разрывы абсцессов, приводящие к перитониту и сепсису.

Прогноз

• Смертность низкая
• В запущенных случаях может развиться септический шок с летальным исходом
• При туберкулёзе прогноз благоприятный, но очень часто наступает бесплодие. Профилактика
• Пероральные контрацептивы предохраняют от ВЗОМТ по следующим причинам:
• Уменьшение кровопотери при менструации
• Изменение характеристики слизи шейки матки, препятствующее проникновению бактерий
• Барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив, губка)
• Спермициды обладают бактерицидным действием
• ВМС повышают риск развития ВЗОМТ (5,21 случая на 100 женщин в год).

Сокращение

• ВЗОМТ — воспалительное заболевание органов малого таза.
См. также Инфекция гонококковая, Туберкулёз

МКБ

N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов