ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

мед.
Преимущества
• Высокая эффективность — частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100 женщин в год
• Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ
• Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС)
• Отсутствие тератогенного действия
• Обратимость контрацептивного воздействия
• Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением. Недостатки
• Большое количество противопоказаний
• Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков
• Увеличение кровопотери при менструациях
• Высокий риск перфорации матки. Механизм действия
• Инертные (немедикаментозные) ВМС — действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела.
• Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб — оплодотворённая яйцеклетка быстрее проходит по
фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем возникают условия для её имплантации.
• Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию.
• После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению.
• Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди.
• Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки — эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.
Типы
• Медь-содержащие средства следует заменять каждые 6 лет вследствие постепенного растворения меди
• ТСи-380А: срок применения — 5 лет
• TCu-220, TCu-220B — 3 года
• TCu-200Ag — 3 года
• TCu-380Ag — 4 года
• Multiload Си 375 — 5 лет
• Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы следует заменять каждый год; запас прогестерона истощается через 12 мес (Progestasert-T, Levonorgestrel-20). Методика введения ВМС
• Возможно в любой день менструального цикла
• Перед введением необходимо тщательно собрать анамнез, провести влагалищное исследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры
• При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы
• Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения.
Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления необходимо провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего следует снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.
Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра. Противопоказания
• Абсолютные
• Беременность
• Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
• Отсутствие в анамнезе родов
• Подростковый возраст
• Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки.
Рекомендации пациенткам
• Половую жизнь следует возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3-5 дней после введения ВМС
• Последующие осмотры необходимо проводить каждые 3-6 мес
• После окончания менструации следует проверять положение нитей ВМС (процедуру
проводит женщина)
• Ситуации, требующие обращения к врачу:
• Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации
• Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации. Осложнения
• Нарушения менструального цикла — основная причина удаления ВМС
• Гиперполименорея (3,7-9,6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций
• Ациклические маточные кровотечения (5-15%) — при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов
• Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.
• Перфорация дна матки
• Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений
• Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС
• Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки
• Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника).
• Инфицирование.
• Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования:
• Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе
• Отсутствие в акушерском анамнезе родов
• Возраст менее 25 лет
• Большое количество половых партнёров.
• Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет.

Лечение

• Удаление ВМС
• Антибиотикотерапия <> Односторонний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только после применения ВМС.
• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2-16%. При повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.
• Беременность (1-1,8%).
• Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция простагландинов, эктопическая беременность. Осложнения, возникающие при развитии беременности
• Самопроизвольный аборт — около 50% случаев при наличии ВМС. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%
• Внематочная беременность — вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1-2% у женщин без ВМС
• Недоношенность -преждевременные роды в 12-15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Преждевременность родов, возможно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности.
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали применять с конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются более 120 млн женщин.
Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.
• Молочная железа
• Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы
• Доброкачественные заболевания молочной железы реже возникают у женщин, применяющих пероральные контрацептивы
• Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15-20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.
• Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, например вирусов папилломы человека и простого герпеса.
• Эндометрий
• Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия
• Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию
• Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.
• Яичники
• Функциональные кисты возникают реже при приёме пероральных контрацептивов
• Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.

Классификация

• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные)
• Мини-пили (прогестагены)
• Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы
• Подкожные имплантаты. Комбинированные эстроген-протестагенные препараты
• В состав входят эстрогенный комполент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30-35 мкг, прогестагенового — 50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний.
• Механизм контрацептивного действия
• Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию
• Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу
• Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
• Классификация и режим приёма
• Монофазные
• Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21
• Препараты: Демулен, Диане-35, Минизистон, Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон
• Режим приёма: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней
• Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных).
• Многофазные
• Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трёхфазные препараты)
• Препараты: двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трёхфазные — Трирегол, Тризистон, Триквилар, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе — с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приёме препарата наступит на 23-24 день)
• Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).

Примечание

Наиболее оптимальны для контрацепции трёхфазные препараты и монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения (Марвелон, Мерсилон, Силест).
• Контрацептивная эффективность — 0-1 беременность на 100 женщин в год.
• Показания
• Необходимость надёжной контрацепции
• Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения)
• Обеспечение соответствующего интервала между родами
• Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников
• Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и её придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм).

Примечание

При использовании гормональных контрацептивов необходимо исключить активное курение (более 10-12 сигарет/сут).
• Противопоказания
• Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе.
• Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертёнзия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжёлое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионическо-го гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III-IV
степеней, активное курение (более 10-12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.
• Побочные эффекты
• Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним
• Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертёнзия; тромбофлебит
• Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, повышение активности сальных желез кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, приливы, сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха.
• Ранние и поздние
• Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения
• Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3-6 мес от начала приёма препарата.
• Осложнения
• Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.
• Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая причина — ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов
• Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов
• Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.
• Артериальная гипертёнзия — необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы
• При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками
• Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств -с- Почти у всех женщин с артериальной гипертёнзией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма.
• Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2-3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов
• У 35-56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла
• При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови.
• Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.
• Недостатки
• Необходимость ежедневного приёма препарата
• Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путём
• Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.
• Ведение пациенток
• Строгий контроль за наличием противопоказаний.
• Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).
• Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма препарата, ложная аменорея).
• Осмотр молочных желез 1-2 р/год.
• Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов.
• Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.
• Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами.
• Увеличение массы тела — препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.
• Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.
• Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина В6 (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.
• Скудные кровянистые выделения из половых путей. — При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет.
- После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов.
- Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо органической патологией.
• Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма препарата).
• Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.
• Рекомендации пациенткам
• Строго соблюдать режим приёма препарата и 7-дневный интервал. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.
• Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.
• Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу.
• Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
• После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект).
• Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.
4 При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).
• Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.
• Если после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
• Приём препарата следует прекратить при:
• внезапном приступе сильной головной боли
• приступе мигрени
• болях за грудиной
• нарушении зрения
• затруднении дыхания
• желтухе
• повышении АД более 160/100 мм рт.ст.
• Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата — необходимо принять дополнительную
таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма препарата. Посткоитальная контрацепция
• Посткоитальные препараты (например, Постинор) ВОЗ к употреблению не рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев возникают нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого контрацептивного эффекта.
• Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют т.н. аварийную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после неприкрытого полового акта принимают 2-3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная доза эстрогенов — не менее 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/ год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней.
• Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.
• Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.
• После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём утренней посткоиталъной таблетки (если не применяли другие методы контрацепции)
• Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового акта; предпочтительно в течение 24 ч
• Глюкокортикоиды, принятые в большой дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки.
• Из-за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.
Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.
• Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен.
• Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.
• Контрацептивная эффективность — 0,3-9,6 беременностей на 100 женщин в год.
• Рекомендации пациенткам.
• В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции.
• При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней.
• При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции.
• Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует продолжить приём препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу.
• При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции.
• При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата непосредственно перед планируемым зачатием.
• Показания
• Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию)
• Старший репродуктивный возраст
• Наличие противопоказаний к применению эстрогенов
• Ожирение.
• Ограничения метода
• Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами
• Увеличение риска развития кист яичника
• Увеличение риска развития внематочной беременности
• Нарушения менструального цикла.
Инъекционные (пролонгированные) препараты. Про-гестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект — 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год.
• Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).
• Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес).
• Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.
• Рекомендации пациенткам
• В течение 2 нед после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции
• Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать
• При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности
• Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.
• Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.
• Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.
Аналоги гонадолиберина
• Суперагонист бусерелин -аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции го-надотропных гормонов, обусловленной гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции
• Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интраназально в течение 3-6 мес
• Кровотечения при длительном применении су-перагониста — довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не возникают
• Побочные эффекты не появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией. Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.
• Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия.
• Контрацептивная эффективность — 0,5-1,5 беременности на 100 женщин в год.
• Способ применения
• Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины
• Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет -норпланта-2
• Время введения
• В первые 7 дней менструального цикла
• После медицинского аборта
• Через 6-8 нед после родов
• Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины.
• Рекомендации пациенткам
• Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата.
• Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления.
• Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет).
• Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу:
• возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата
• отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение
• боли в низу живота
• экспульсия капсул
• головные боли, напоминающие мигрень
• нарушения зрения.
• Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли).
• Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.
ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ — наиболее распространённый метод планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности возможно, однако чаще всего затруднительно.
Женская стерилизация — создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ.
• Методы
• Методы перевязки и разделения — лигирование маточных труб с последующим пересечением
• Механический метод — наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов. Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты
• Коагуляционный метод
• Прочие методы -введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур.
• Контрацептивная эффективность — 0,05-0,4 беременностей на 100 женщин в год.
• Показания
• Наличие медицинских противопоказаний к беременности
• Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации)
• Возраст старше 32 лет при наличии одного ребёнка в семье
• Наличие 2 и более детей в семье.
• Противопоказания
• Абсолютные — острые воспалительные заболевания органов малого таза
• Относительные: заболевания ССС (в т.ч. и наличие аритмий, артериальной ги-пертёнзии), заболевания дыхательной системы, сахарный диабет, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, ожирение, спаечная болезнь, пупочная грыжа. Мужская стерилизация (вазэктомия) — пересечение семявыносящих протоков. Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и недорогостояща
• Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов (наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма
• Контрацептивный эффект — 0,1-0,5 беременностей на 100 женщин в год.
Сокращения. ВМС — внутриматочное средство

МКБ

• Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств
• Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции
• Z30.1 Введение (внутриматочного) противозачаточного средства
• Z30.2 Стерилизация
• Z30.3 Вызывание менструаций
• Z30.4 Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств
• Z30.5 Наблюдение за применением (внутриматочного) противозачаточного средства
• Z30.8 Другой вид наблюдения за применением контрацепции
• Z30.9 Наблюдение за применением контрацепции неуточнённое
• Z31 Восстановление и сохранение детородной функции Примечание. Мифепристон (RU-486) — антипрогестероновый стероид, ранее применяемый для контрацепции, а также, в сочетании с простагландинами, для прерывания беременности на ранних сроках: в настоящий момент мифепристон не разрешён к применению в США.