ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

мед.
Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое.
Частота — 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ.

Этиология

• Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках)
• Отравление растениями, содержащими СГ.

Факторы риска

• Гипоксия
• Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, или глюкокортикоидов)
• Гипер-кальциемия
• Гипомагниемия
• ИМ
• Постинфарктный кардиосклероз
• Перенесённые в прошлом операции на сердце
• Печёночная или почечная недостаточность
• Гемодиализ.

Клиническая картина

• Симптомы нарушения ритма:
• брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия)
• тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии
• мерцательная аритмия.
• Симптомы нарушения функций ЖКТ:
• анорексия
• боли в животе
• тошнота, рвота
• диарея.
• Симптомы нарушения функций ЦНС:
• головная боль
• головокружение
• ночные кошмары
• депрессия
• галлюцинации
• делирий
• снижение остроты зрения
• нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна)
• слепота.
ЭКГ-признаки
• Депрессия сегмента S-T
• Удлинение интервала P-Q >0,20 с
• Снижение, инверсия зубца Т
• Укорочение интервала Q-T
• Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ:
• синусовая брадикардия
• экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии)
• ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения
• пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла
• трепетание предсердий
• АВ блокада типа Венкебаха
• блокада ножек пучка Киса
• предсердная тахикардия с АВ блокадой
• двунаправленная желудочковая тахикардия. Лабораторные исследования
• Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл)
• Гипокалиемия.

Лечение:

Тактика ведения

• Режим — стационарный с ограничением физической активности
• Отмена препаратов наперстянки
• Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л)
• Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также В-Адреноблокаторов и В-Адрено-миметиков
• Временная трансвенозная электрокардиостимуляция при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ блокады с приступами Морганъи-Адамса-Стбкса).

Лекарственная терапия

• При брадикардии — атропин.
• При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.
• При желудочковых аритмиях.
• Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.
• Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза — 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут.
• Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.
• Для ускорения клиренса гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч.
• Коррекция ацидоза.
• При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, — иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT) дигибинд.
Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.

Наблюдение

• Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови
• Контроль за функциями почек. Профилактика
• Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ
• Контроль за концентрацией калия в плазме крови.
Сокращение. СГ — сердечные гликозиды

МКБ

Т46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами
аналогичного действия

Примечание

Тахикардия желудочковая двунаправленная — желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны.