ИНФЕКЦИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ

мед.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — врождённая либо возникающая в послеродовой период или в любом другом возрасте вирусная инфекция, протекающая латентно без последствий или вызывающая заболевание, характеризующееся повышением температуры тела, гепатитом, пневмонией и у новорождённых тяжёлым поражением головного мозга. ЦМВИ -самая распространённая внутриутробная инфекция ребёнка и одна из причин невынашивания беременности. Клинически манифестная форма приобретённой ЦМВИ — маркёр иммунодефицитного состояния. ЦМВИ — одна из наиболее частых оппортунистических инфекций у больных с приобретёнными иммунодефицитами (СПИД, пациенты отделений трансплантации органов).

Этиология

Возбудитель — ДНК-содержащий цитомегаловирус (ЦМВ) Cytomegalovirus hominis семейства Herpetoviridae. Эпидемиология. ЦМВИ — типичный антропоноз. Пути передачи: парентеральный (гемотрансфузионный, трансплацентарный, трансплантационный); контактный (слюна, кровь); возможен пищевой путь передачи (заражение грудного ребёнка через инфицированное грудное молоко); половой. ЦМВ способен интегрировать свой генетический материал в ДНК хозяина в инфицированных клетках с пожизненной персистенцией в организме человека. Активная репликация вируса в клетках сопровождается изменением иммунологической реактивности (реакции гиперчувствительности замедленного типа, иммунодепрессия). Инфицированность взрослого населения — 50% и выше. Контроль активности инфекции и санации от возбудителя обеспечивают компоненты клеточного иммунитета. Фактор риска развития тяжёлых манифестных форм ЦМВИ — состояние клеточного иммунодефицита (инфекции иммунной системы, онкологические процессы, иммуносупрессивная терапия).

Патоморфология

• Гигантские эпителиальные клетки с включениями в ядре (совиный глаз)
• Лимфогистиоцитарная инфильтрация ин-терстициальной ткани.

Классификация

• Латентная (субклиническая) форма
• Врождённая форма
• Острая форма
• Хроническая форма
• Приобретённая форма.
Анамнез
• Указание на возможное заражение (факт инфицирования матери по лабораторным данным, невынашивание беременности, рождение мёртвого плода, гемотрансфузии и парентеральные вмешательства в прошлом, половой и/или тесный бытовой контакт с инфицированным или больным, трансплантация органов и тканей)
• Наличие возможных первичных проявлений ЦМВИ (острое заболевание с моно-нуклеозоподобным синдромом, патология перинатального периода: затяжные желтухи, гепатиты, анемии, изменения со стороны ЦНС, пневмонии и т.п.)
• Лабораторные и другие клинические признаки иммунодепрессии (на фоне цитостати-ческой терапии, злокачественных процессов и т.п.).

Клиническая картина

• Врождённые формы (перинатальное инфицирование).
• Врождённая острая форма в период новорождённости (3-14 день жизни): симптомы гепатита (желтуха, увеличение печени и селезёнки, гиперферментемия), анемии, тром-боцитопении (в т.ч. с клинически выраженным тромбогеморрагическим синдромом), поражения ЦНС (энцефалит, протекающий сравнительно нетяжело, но оставляющий резидуальные изменения). Возможно поражение ЖКТ (диспепсия и прогрессирующая дистрофия), почек, лёгких, поджелудочной и слюнных желез.
• Врождённая хроническая форма: резидуальные признаки со стороны органов, поражённых внутриутробно или в раннем неонатальном периоде (атрезия желчевыводящих путей, хронические пневмонии, цирроз печени, микро- или гидро-цефалия и т.п.).
• Приобретённая форма (все другие пути инфицирования).
• У иммунополноценных пациентов: симптомы острого мононуклеозоподобного заболевания (длительная лихорадка, ангина, лимфаденопатия) и негнойного паротита (сиалоаденита).
• У пациентов с иммунодефицитными состояниями: симптомы острого или хронического гепатита (у пациентов со СПИДом); симптомы острого серозного менингита (СПИД);
симптомы острого инфекционного гастрита или колита (СПИД); симптомы тяжёлого генерализованного (диссеминированного) инфекционного процесса с лимфаденопатией и преимущественным поражением органов дыхания (характерно для онкологических больных и пациентов с трансплантацией органов, реже СПИДом), а также тканей глаза (увеиты и ретиниты у больных СПИДом).

Методы исследования

• Выявление вируса и его Аг
• Традиционная изоляция вирусов на клеточной культуре
• Ускоренное культивирование вируса (в течение 6 ч) с последующим применением моноклональных AT для индикации Аг
• Молекулярная гибридизация и ПЦР: обнаружение вирусной ДНК в исследуемых образцах
• Иммунофлюоресценция: обнаружение вирусного Аг (вируса) при морфологическом исследовании
• Цитоскопия клеточных осадков слюны и мочи: выявление гигантских клеток (совиный глаз), обнаружение гигантских эпителиальных клеток с внутриядерными включениями и лим-фогистиоцитарных инфильтратов в биоптатах тканей и материалах секционного исследования
• Обнаружение AT к ЦМВ
• РСК (недостаточно чувствительный метод; положительная реакция в разведениях 1:8-1:16 — диагностически значимая)
• ИФА: обнаружение IgM (маркёр острого процесса) и IgG
• Твёрдофазный радиоиммунный анализ: обнаружение анти-ЦМВ IgM и IgG
• Иммуноблоттинг (Western Blot): подтверждение специфичности ИФА
• В настоящее время для диагностики и контроля ЦМВИ (как и других герпетических инфекций) предпочтение отдают выделению вириона, его генома или Аг, а не результатам серологического исследования.

Дифференциальный диагноз

• Токсоплазмоз
• Краснуха
• Инфекционный мононуклеоз
• Эпидемический паротит
• Вирусный гепатит.

Лечение

• Специальное лечение необходимо при иммунодефицитных состояниях.
• Ганцикловир — препарат выбора. Терапевтический эффект сохраняется лишь во время лечения; для профилактики рецидивов рекомендован длительный приём (более 3-6 мес).
• При ретините, вызванном ЦМВИ, тяжёлой приобретённой форме ЦМВИ (пневмония, колит, диссеминированная инфекция при иммунодефицитных состояниях) — внутривенные инфузии 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14-21 дней, затем по 5 мг/кг ежедневно или 6 мг/кг 5 дней в неделю. (При неэффективности ганцикловира показан фоскарнет).
• Для профилактики ЦМВИ при трансплантации органов -внутривенные инфузии по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 7-14 дней; затем 5 мг/кг 1 р/сут в течение 7 дней или по 6 мг/кг 5 дней в неделю.
• Комплекс этиотропной терапии врождённых форм заболевания в настоящее время не разработан.
• Цитотект 2 мл/кг каждые 2 дня до исчезновения клинических симптомов.
• При осложнённых формах — антибактериальная и патогенетическая терапия. Успешность лечения больных в значительной мере зависит от эффективности купирования иммунодефицитных состояний, способствовавших реактивации ЦМВИ.

Меры предосторожности

• Внутривенную инфузию ганцикловира следует проводить в течение 1 ч и более
• При применении ганцикловира необходимо проведение общего анализа крови, а также функционального состояния печени и почек
• Возможно побочное действие ганцикловира также на сердечно-сосудистую и нервную системы, ЖКТ
• Ганцикловир противопоказан при беременности и кормлении грудью
• Следует соблюдать осторожность при применении ганциклови-ра на фоне нарушения функций почек
• При отсутствии острой необходимости не следует сочетать ганцикловир с другими ЛС, особенно с нефро- и гематотоксическим эффектами
• Цитотект противопоказан при гиперчувствительности к препаратам иммуноглобулина человека. Не следует вводить живые вирусные вакцины против паротита, кори и краснухи в течение 3 мес после введения препарата.

Профилактика

• Повторное серологическое обследование беременных
• При наличии факторов риска серонегативным пациентам вводят иммуноглобулин человека, содержащий Ig против Аг ЦМВ (цитотект)
• Противорецидивную профилактику ЦМВ-ретинита у пациентов с иммунодефицитами проводят ганцикловиром или валацикловиром, возможно использование комбинации одного из этих препаратов с фоскарнетом.

Сокращения

• ЦМВ — цитомегаловирус, цитомегаловирусный
• ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

МКБ

В25 Цитомегаловирусная болезнь

Литература

129: 282-285