НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ

мед.
Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) — термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия — нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально-системным шунтированием венозной крови.
Этиология и факторы риска
• Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени
• Острые и хронические гепатиты
• Циррозы
• Опухоли печени
• Паразитарные заболевания
• Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы)
• Опухоли желче-выводящих путей
• Желчнокаменная болезнь
• Первичный билиар-ный цирроз
• Эндогенные интоксикации
• Обширные травмы
• Обширные ожоги
• Сепсис
• Приём ЛС
• Транквилизаторы
• Седативные препараты
• Анальгетики
• Диуретики
• Гепатотоксические средства (например, ацетаминофен [парацетамол], фторотан)
• Избыточное потребление белка с пищей
• Кровотечения из ЖКТ
• Инфекции
• Злоупотребление алкоголем.

Патогенез

• Углеводный обмен
• Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё образуется аланин, включающийся в белок мышц.
• ПКН. Гипергликемия — чаще при хронической патологии гепатоцитов
• Снижение способности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов
• Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов
• Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования
• Абсолютно низкий уровень инсулина — при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту
• Снижение запасов гликогена в печени
• Снижение активности глюкагона
• Низкий уровень синтеза гликогена.
• Обмен аминокислот и аммиака
• Норма
• Трансаминирование с участием аминотрансфераз
• Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза ?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины.
• ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака
• Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание)
• Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме
• Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего — в ЦНС
• Портокавальное шунтирование препятствует детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.
• Метаболизм белков
• Норма
• Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов
• Белки, используемые внутриклеточно (например, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах
• 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).
• ПКН. Гипоальбуминемия
• Сниженный синтез гепатоцитами
• Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины:
• Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра)
• Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания
• Фактор V — недостаток возможен при ПКН
• Фибриноген — при отсутствии ДВС не снижен.
• Детоксикационная функция.
• Норма
• Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, редко возможно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида)
• Реакции 2-ой фазы — превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения
превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой.
• ПКН
• Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона
• При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических препаратов ускользает от переработки в печени
• В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение избытку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.
• Обмен гормонов
• Норма
• Инсулин, глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования
• Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования
• Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и затем конъюгируются с глюку-роновой кислотой.
• ПКН — нарушение метаболизма эстрогенов
• Телеангиэктазии
• Выпадение волос
• Атрофия яичек.
• Обмен липидов
• Норма
• Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов
• Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел
• Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов
• > Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (после воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).
• ПКН <> Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен)
• В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга.

Клиническая картина

• Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики.
• Печёночная энцефалопатия
• Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы
• Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции
• Характерный печёночный запах изо рта
• Конструктивная апраксия — больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду)
• Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен
• Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински)
• Стадии печёночной энцефалопатии
• I — эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи
• II — летаргия, более глубокие нарушения психики
• III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость
• IV — кома с сохранением, а затем исчезновением реакции на болевые раздражители.

Лабораторные исследования

• Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения — аминотрансферазы
• Оценка белоксинтетической функции
• Альбумин сыворотки крови
• ПВ и ЧТВ
• Оценка обмена аминокислот
• Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев)
• Оценка обмена липидов
• Холестерин крови
• ЛНП и ЛВП
• Сахар крови
• Исключение синдрома холестаза
• Билирубин
• ЩФ
• у-Глутамилтрансфераза.

Специальные исследования

• Повышение концентрации белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, повышение концентрации глутамина
• Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации
• ЭЭГ — симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии
• Исследование детоксикационной функции печени
• Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание — нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит.

Дифференциальный диагноз

• Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома
• Синдром алкогольной абстиненции
• Интоксикация ЛС с седативным эффектом
• Менингит
• Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией
• Синдром Рея.

Лечение:

• Общая тактика
• Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить количество применяемых ЛС

Лечение

основного заболевания печени
• Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.

Лечение

печёночной энцефалопатии
• Диета — ограничение белка до 20-40 г/сут, предпочтение — растительному белку
• Коррекция недостатка электролитов
• Коррекция ко-агулопатии
• Свежезамороженная плазма
• Витамин К
• Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30-50 мл 4 р/сут, затем 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не менее 3 р/сут) — как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете
• Антибиотики внутрь, например, неомицин 1-4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут
• При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных препаратов в связи с опасностью развития коматозного состояния.

Осложнения

• При рецидивирующем течении — поражение базальных ядер головного мозга
• Гепаторенальный синдром
• Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания
• ДВС
• Сепсис.

Синонимы

• Гепатаргия
• Энцефалопатия портосистемная
• Гепатоцеллюлярная недостаточность
См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН — печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках