ОТРАВЛЕНИЕ САЛИЦИЛАТАМИ

мед.
Острое или хроническое отравление лекарственными препаратами, содержащими салицилаты (ацетилсалициловая кислота [аспирин], салицилат натрия, салициловый спирт и др.) возникает при случайном или преднамеренном приёме большой дозы ЛС, употреблении наружных средств (мази, жидкости), содержащих салицилаты; у детей при грудном вскармливании матерями, принимающими салицилаты
• Клиническая картина отравления варьирует от незначительных симптомов до развития синдрома, сходного с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, энцефалопатией и синдромом респираторного дистресса взрослых (СРДВ)
• Отравление са-лицилатами, возникшее на фоне состояний или заболеваний, сопровождающихся ацидозом, протекает в более тяжёлой форме и часто заканчивается летальным исходом. Частота. В 1994 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано более 19000 случаев отравления препаратами, содержащими салицилаты. Из них 42 пациента погибли. Этиопатогенез
• Токсические эффекты салицилатов
• Стимуляция дыхательного центра
• Разобщение окислительного фосфорилирова-ния
• Ингибирование дегидрогеназ в цикле Кребса
• Стимуляция глю-конеогенеза
• Усиление липолиза
• Ингибирование аминотрансфераз
• Ингибирование циклооксигеназы и угнетение синтеза факторов свёртывания (гемотоксическое [антикоагулянтное] действие)
• Раздражение слизистой оболочки желудка и стимуляция хеморецепторов триг-герной зоны рвотного центра
• В результате развиваются
• Респираторный алкалоз, сопровождающийся прогрессирующим метаболическим ацидозом
• Гипертермия
• Потеря жидкости и электролитов через ЖКТ, почки, лёгкие и кожу
• Гипергликемия с последующей гипогликемией
• Нарушение гемостаза и свёртывания крови
• Язвы ан-трального и препилорического отделов желудка; изъязвления слизистой оболочки тонкой кишки (при приёме таблеток, покрытых оболочкой)
• Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз
• Не-кардиогенный отёк лёгких.
Факторы риска
• Ранний детский или старческий возраст
• Сопутствующее отравление другими веществами
• Одновременное лечение ацетазоламидом (диакарб)
• Состояния или заболевания, сопровождающиеся метаболическим или респираторным ацидозом, дегидратацией.

Клиническая картина

• Острое отравление. Симптомы зависят от принятой дозы (150-300 мг/кг — умеренные, 300-500 мг/кг — выраженные, более 500 мг/кг — потенциально смертельные), обычно проявляются в течение 3-8 ч после приёма препарата, быстрее прогрессируют у детей
• Тошнота, рвота
• Возбуждение, эйфория, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха и зрения; в тяжёлых случаях — бред, сопор, кома
• Гипертермия, судороги
• Тахипноэ, гипервентиляция
• Аритмии, артериальная гипотёнзия; в тяжёлых случаях — коллапс, отёк лёгких
• Геморрагический синдром — подкожные геморрагии, носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения
• Возможна метгемоглобинемия.
• Хроническое отравление
• В отличие от острого отравления те же симптомы развиваются обычно незаметно; к моменту постановки диагноза возможны выраженная артериальная гипотёнзия и СРДВ
• Обычно наиболее выражены (особенно у пожилых) неврологические симптомы — возбуждение, спутанность сознания, сопор, бред, беспокойство, ослабление слуха
• Возможны токсическая нефропатия, появление периферических отёков.

Лабораторные исследования

Следует учесть, что некоторые ЛС, например антикоагулянты непрямого действия или гипогликемичес-кие средства, могут давать сходную картину
• Определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Можно недооценить тяжесть отравления, исходя только из данных номограммы, в следующих случаях
• Наличие заболеваний, сопровождающихся дегидратацией и/или ацидозом
• Постоянный приём салицилатов
• Приём лекарственных форм, покрытых оболочкой или пролонгированного действия
• Неизвестно время приёма препарата
• Часто наблюдают нарушения кислотно-щелочного равновесия -респираторный алкалоз или смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (преобладает при хронических или тяжёлых острых отравлениях, у детей раннего возраста)
• Определение содержания глюкозы крови — начальная гипергликемия с последующей гипогликемией (гипогликемия центрального происхождения возможна и при нормальном уровне глюкозы в сыворотке)
• Возможны ги-пер- или гипонатриемия, гипокалиемия
• Увеличение ПВ
• Функциональные пробы печени
• Общий анализ мочи — протеинурия
• Анализ кала на скрытую кровь часто положителен. Специальные методы исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки — возможен некардиогенный отёк лёгких.

Дифференциальный диагноз

• Инфекции, сепсис, диабетический кетоацидоз, другие состояния, сопровождающиеся метаболическим ацидозом
• У пожилых: делирий, нарушение мозгового кровообращения, ИМ, отравление этиловым спиртом, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение:

Общие рекомендации
• Если предполагаемое количество препарата не превышает 100мг/кг, отравление расценивают как лёгкое и не требующее лечения
• Если предполагаемое количество препарата превышает 100мг/кг, необходимо обследование и лечение
• Амбулаторное лечение при лёгком случайном отравлении
• Госпитализация при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.
Тактика ведения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови t До 50 мг% (тяжёлые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питьё
• 50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия)
• Рвотные средства, промывание желудка, сорбенты
• Восстановление кислотно-щелочного равновесия (р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно)
• Регидратация, профилактика гипогликемии, форсированный диурез
• Снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением
• Выше 110мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях; при нарушении функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозе, резистентном к проводимой терапии, некардио-генном отёке лёгких и нарушениях со стороны ЦНС — дополнительно показаны ранний гемодиализ, гемосорбция
• Выше 160 мг% (остановка дыхания): реанимационные мероприятия
• Симптоматическая терапия (во всех случаях) — про-тивосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности, при метгемоглобинемии — см. Отравление метгемоглобшобразователями.

Лекарственная терапия

• Рвотные средства (при сохранении сознания!), например сироп ипекакуаны — не более 100-150 мг/кг (особенно показан детям: от 6 мес до 1 года — 5 мл, от 1 года до 12 лет — 15 мл, после 12 лет — 30 мл; давать с 240 мл воды); при отсутствии эффекта приём препарата можно повторить через 30 мин
• Активированный уголь по 20-30 г каждые 4 ч до появления активированного угля в стуле
• Внутривенное введение жидкостей, содержащих 40 мЭкв/л Na+, 35 мЭкв/л К+, 50 мЭкв/л Cl-, 2 мЭкв/л НС03ОТРАВЛЕНИЕ САЛИЦИЛАТАМИ и 5-10% глюкозы, со скоростью сначала 4-8 мл/кг/ч, в дальнейшем — 2-3 мл/кг/ч до развития терапевтического эффекта
• При выраженной гипергликемии р-ры глюкозы не вводят
• При патологии ССС следует снизить скорость введения.

Осложнения

• Некардиогенный отёк лёгких, СРДВ
• Язвы антраль-ного и препилорического отделов желудка, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв ЖКТ
• Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз с развитием ХПН.
Прогноз зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи
• Полное выздоровление при своевременном лечении
• Прогноз хуже у детей раннего возраста и пожилых пациентов, при хронической интоксикации и сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией и ацидозом. Возрастные особенности. У детей раннего возраста и пожилых острое и хроническое отравления протекают в более тяжёлой форме
• У детей раннего возраста, особенно при хроническом или повторном отравлении, ацидоз более выражен
• У пожилых повышен риск возникновения хронического отравления вследствие нарушения функции почек и осложнений язвенной болезни желудка (кровотечение, перфорация).

Профилактика

• Обучение родителей/опекунов склонных к суицидальным поступкам лиц оказанию первой доврачебной помощи при отравлении салицилатами
• Информирование больных, длительно принимающих салицилаты, о возможности интоксикации
• Соблюдение правил хранения ЛС.
См. также Отравление, общие положения; Отравление парацетамолом
Сокращение. СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых

МКБ

Т39.0 Отравление салицилатами