ПАРАПРОКТИТ ОСТРЫЙ

мед.
Острый парапроктит (ОП) — абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст — 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (7:3).

Классификация

• По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:
• Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки
• Подкожный — расположен под кожей перианальной области
• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации
• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации
• Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен между прямой кишкой и крестцом
• По характеру инфекции:
• Вульгарный ОП
• Анаэробный ОП
• Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный).

Этиология

• Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки
• Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов
• Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко)
• Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)
• Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора
• Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.

Факторы риска

• Запоры или продолжительная диарея
• Выпадение и ущемление геморроидальных узлов
• Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)
• Параректальный абсцесс в анамнезе.

Патоморфология

• Воспаление марганцевой крипты и анальных желез
• Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей
• Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки.

Клиническая картина

• Подкожный ОП
• Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода
• Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С)
• Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия
• Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, возможна флюктуация
• Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.
• Подслизистый ОП
• Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации
• Субфебрильная температура тела
• Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением
• Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное
округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.
• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит
• Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна
• Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза
• Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы
• При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.
• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП
• Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1-3 нед
• С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами
• Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.
• Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП
• С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя
• Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса.

Специальные исследования

• Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя
• Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.

Дифференциальный диагноз

• Нагноение пресакральной дермоидной кисты
• Опухоль крестца
• Абсцесс дугласова пространства
• Нагноение эпителиального копчикового хода.

Лечение

Основной метод — хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.
Режим
• Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах
• Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах
• Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.
• Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов
• Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП
• Полулунный — при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.
• Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки
• При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой
• При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища
• Редкие формы ОП — пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы — следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке.
Ведение в послеоперационном периоде
• Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например,
• Левосин
• ), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)
• Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером
• На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.

Лекарственная терапия

• Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина
• Свечи с мети-лурацилом
• Мази Вишневского,
• Ультрапрокт
• ,
• Левосин
• , актовегиновая
• Вазелиновое масло внутрь
• Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.
Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения
• После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки
• Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)
• Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.

Течение и прогноз

Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика
• Профилактика запоров
• Гигиена перианальной области
• Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов
• Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.

Возрастные особенности

• Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей
• Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.

Синонимы

• Аноректальный абсцесс
• Острый перипроктит
См. также Парапроктит хронический
Сокращение. ОП — острый парапроктит

МКБ

К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки