РАК ЛЁГКОГО

мед.
Рак лёгкого — основная причина онкологической летальности у мужчин, а у женщин это заболевание уступает лишь раку молочной железы.

Частота

• 175000 новых случаев заболевания в год
• 70 случаев на 100 000 населения
• Преобладающий возраст — 50-70 лет
• Преобладающий пол — мужской.

Факторы риска

• Курение. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком лёгкого. Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведёт к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости
• Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака лёгкого, а курение ещё больше увеличивает этот риск
• Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют раками в рубце
• Некоторые болезни злокачественного роста (например, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком лёгкого. Патологическая анатомия.
• Аденокарцинома — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгких. В группе злокачественных опухолей лёгких её доля составляет 30-45%. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение -периферия лёгкого
• Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей
• Характеристика — часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в лёгких, возникающими в результате хронического воспаления
• Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт метастазы, распространяющиеся гематогенным путём. Кроме того, возможно её диффузное распространение в ткани лёгкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева
• Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхоальвеолярный рак обнаруживают в трёх формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы. Прогноз относительно благоприятный.
• Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25-40% случаев). Чётко прослеживают связь с курением
• Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток тра-хеобронхиального дерева
• Характеристика. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60-70% случаев) или периферических округлых образований
• Опухоль объёмная, вызывает обструкцию бронхов
• Характерны медленный рост и поздние метастазы
• Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.
• Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный). Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей лёгких её доля составляет около 20%
• Гистологическое исследование выявляет гнёздоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым тёмным ядром
• Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы
• Опухоль сек-ретирует биологически активные вещества

Характеристика

• Обычно опухоль расположена центрально
• Характерно раннее метастазиро-вание гематогенным или лимфогенным путём
• После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудалённые опухолевые клетки в большинстве случаев реагируют на комбинированную химиотерапию
• Прогноз плохой.
• Крупноклеточный недифференцированный рак выявляют редко (5-10% всех форм рака лёгкого)
• Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без чётких признаков дифференцировки

Характеристика

• Может развиваться как в центральных, так и в периферических областях
• Высокая степень злокачественности
• Прогноз плохой.
Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)
• Т, — опухоль не больше 3 см в диаметре, отсутствуют признаки инвазии
• Т2 -опухоль больше 3 см в диаметре или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого
• Т3 — опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие ткани (например, плевру или грудную стенку), поражающая главный бронх, или опухоль с сопутствующим ателектазом или пневмонией.

Клиническая картина

• Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.
• Внелёгочные симптомы
• Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки кар-циноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией.
• Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.
• Опухоль Пэнкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — анемия
• Гиперкальциемия.

Специальные исследования

• Рентгенография грудной клетки или КТ — инфильтрат в лёгочной ткани, расширение средостения, ателектаз, увеличение корней лёгкого, плевральный выпот. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких
• Цитологическое исследование мокроты и бронхоскопия подтверждают диагноз эндобронхиального рака. Бронхоскопия также позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении,и состояние противоположного лёгкого
• Трансторакальная пункционная биопсия под контролем рентгеноскопии или КТ нередко необходима для диагностики периферического рака
• Торакотомия или медиастиноскопия в 5-10% позволяет диагностировать мелкоклеточный рак лёгкого, более склонный к росту в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастинотомию можно использовать для оценки резектабельности лимфатических узлов корня лёгкого и средостения
• Биопсия лимфатического узла позволяет исследовать подозрительные в отношении метастазов шейные и надключичные лимфатические узлы
• Сканирование грудной клетки, печени, головного мозга и надпочечников, лимфатических узлов средостения помогает обнаружить метастазы
• Радиоизотопное сканирование костей помогает исключить их метастатическое поражение.

Лечение:

• Немелкоклеточный рак лёгкого.
• Метод выбора — хирургический (резекция лёгкого), что определяет необходимость оценки резектабельности опухоли и распространённости новообразования за пределы грудной полости. Радикализм хирургического вмешательства определяет отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 см от края опухоли и отсутствие раковых клеток, определяемых в крае пересечённых бронха и сосудов
• Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной долей
• Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню лёгкого
• Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.
• Лучевая терапия (в неоперабельных случаях или в качестве дополнения к хирургическому лечению)
• Уменьшает частоту местных рецидивов в операбельных случаях рака II стадии
• Показана пациентам, страдающим болезнями сердца и лёгких и не способным перенести хирургическую операцию. 5-летняя выживаемость варьирует в пределах 5-20%
• Лучевая терапия особенно эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию обычно назначают в послеоперационном периоде больным, имеющим метастазы в средостении.
• Комбинированная химиотерапия даёт лечебный эффект примерно у 10-30% больных с метастазами немелкоклеточного рака лёгкого. Отмечают двукратное увеличение терапевтического эффекта при отсутствии кахексии у больных, получающих амбулаторное лечение. Химиотерапия при раке лёгкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли её в чистом виде или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особенно при сочетании с лучевой терапией. Дооперационная химиотерапия (в чистом виде или в сочетании с лучевой терапией)
для лечения опухолей в стадии Ilia, в частности при N2 степени вовлечения лимфатических узлов. Часто используемые схемы:
• Циклофосфан, доксорубицин и цисплатин
• Винбластин, цисплатин
• Митомицин, винбластин и цисплатин
• Этопозид и цисплатин
• Ифосфамид, этопозид и цисплатин
• Этопозид, фторурацил, цисплатин
• Циклофосфан, доксорубицин, метотрексат и прокарбазин.
• Мелкоклеточный рак лёгкого. Основа лечения — химиотерапия. Терапевтические схемы: этопозид и цисплатин или циклофосфан, доксорубицин и винкристин.
• Ограниченный рак — опухоль в пределах одной плевральной полости; новообразование можно полностью излечить облучением корня лёгкого. Максимальные показатели выживаемости (10-50%) отмечают у больных, получавших одновременно облучение и химиотерапию, особенно комбинированную химиотерапию и фракционное облучение.
• Распространённый рак — наличие отдалённых метастазов, поражение надключичных лимфатических узлов и/или экс-судативный плеврит. Подобным больным показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от химиотерапии или наличии метастазов в головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.
• Противопоказания к торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевание настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:
• значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных
• вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N3)
• отдалённые метастазы
• выпот в плевральной полости
• синдром верхней полой вены
• поражение возвратного гортанного нерва
• паралич диафрагмального нерва
• тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).
Наблюдение после хирургического лечения
• Первый год — каждые 3 мес
• Второй год — каждые 6 мес
• С третьего по пятый год — 1 р/год. Профилактика — исключение факторов риска. Осложнения
• Метастазирование
• Рецидив вследствие неполной резекции опухоли.

Прогноз

• Немелкоклеточный рак лёгкого. Ключевые прогностические факторы — распространённость опухоли, показатели объективного статуса и снижение массы тела
• Выживаемость — 40-50% в I стадии и 15-30% во II стадии
• Максимальная выживаемость — после расширенного удаления медиастинальных лимфатических узлов
• В запущенных или неоперабельных случаях лучевая терапия даёт 5-летнюю выживаемость в пределах 4-8%
• Ограниченный мелкоклеточный рак. У больных, получивших комбинированную химиотерапию и облучение, показатели долговременной выживаемости колеблются от 10 до 50%. В случаях распространённого рака прогноз неблагоприятный.

Синонимы

Эпидермоидная карцинома лёгкого См. также ГиперкаЛьциемия при злокачественных опухолях; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии, Синдром паранеопластический МКБ С34 Злокачественное новообразование бронхов и лёгкого Примечание. Рассматривают возможность проведения профилактики ретиноидами, например В-каротином.

Литература

• Рак легкого. Давыдов МИ, Полоцкий БЕ. М.: Радикс, 1994
• Рак легкого: Руководство для врачей. Харченко ВП, Кузьмин НВ М.: Медицина, 1994