РАК ПОЧКИ

мед.
Эпидемиология. Опухоли почки у взрослых обнаруживают сравнительно редко, составляя 2-3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55-60 лет. Мужчины болеют раком почки в 2 раза чаще. Рак регистрируют в 80-90% случаев всех злокачественных новообразований почки.
Этиология опухолей почки изучена недостаточно. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины. При болезни Хйппеля-Лйндау и поликистозной болезни почек отмечена высокая заболеваемость раком почки. Генетические аспекты
• Имеется несколько наследуемых форм почечноклеточных аденокарцином (см. Приложение 2. Наследственные болезни: нормированные фенотипы)
• Отмечены ассоциации отдельных форм с некоторыми гаплотипами HLA (Bw44, Dr8, W17)
• Зарегистрированы разнообразные хромосомные перестройки
• Существуют ассоциации с опухолями других локализаций (феохромоцитома — болезнь Линдау, множественные гамартомы — болезнь Коудена).
Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки — светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака
• Светлоклеточный альвеолярный
• Зернистый (тёмноклеточный)
• Веретеноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы)
• Железистый (аденокарцинома).
Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)
• Т0 — нет признаков первичной опухоли
• Т, — почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии
• Т, -почка пальпируется, но легко смещается
• Т3 — почка пальпируется, её сменяемость ограниченна
• Т, — пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка.
Клиническая классификация рака почки по стадиям
• I стадия — опухоль до 2,5 см, ограниченная почкой
• II стадия — опухоль более 2,5 см; инвазия не дальше паранефральной клетчатки
• III стадия — опухоль в пределах капсулы Гердты, поражает регионарные лимфатические узлы, почечную вену или нижнюю полую вену
• IV стадия — опухоль распространяется за пределы капсулы Гердты; имеются отдалённые метастазы.

Клиническая картина

Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно
• Классическую триаду — пальпируемая опухоль, макрогематурия, боли в пояснице или животе — регистрируют на поздних сроках рака почки и наблюдают лишь в 5% случаев. Гораздо чаще отмечают 1 или 2 из
этих симптомов
• Гематурия — самая частая находка, наблюдаемая у 70% больных, причём у 45-50% больных гематурия — первый симптом заболевания, кровь в моче появляется внезапно, без предвестников или боли
• Боль отмечают в 60-70% наблюдений
• Повышение температуры тела иногда может быть единственным симптомом опухоли почки. Больные с лихорадкой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию
• Потеря массы тела (у 30%)
• Недомогание, ночные поты и анемия (15-30% больных)
• Паранеопластические синдромы: гипер-кальциемия, полицитемия и артериальная гипертёнзия. Метастазирование. Для раковых опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области
• Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки
• Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на 1 месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг.

Диагностика

• Общий анализ мочи: выявляют гематурию
• Цитологическое исследование мочи ценно при диагностике опухолей мочеточника и почечной лоханки. Подвергают исследованию образцы мочи, взятые либо после мочеиспускания, либо полученные при катетеризации, либо соскобы со стенки мочевых путей, взятые при цистоскопии
• Экскреторная урография более точна: выявляют дефект заполнения чашечек или симптом ампутации
• В дальнейшем следует установить происхождение дефекта наполнения. Необходимо дифференцировать уроэпителиальную опухоль от рентгенонегативных камней. Дефект наполнения могут дать сгустки крови и некротизированные почечные сосочки
• Приблизительно у 30% больных поражённую почку не ви-зуализируют на урограмме (рентгенологически немая почка). Рентгенологически немая почка может быть признаком напряжённого гидронефроза, что легко подтвердить УЗИ или КТ
• Ретроградная урете-ропиелография: выявляют дефекты наполнения почечных чашечек; опасна возможностью инфицирования
• УЗИ: выявляют наличие опухолевой ткани (инфильтрат, не образующий тени). Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования
• КТ позволяет дифференцировать очень плотные уратные камни от опухолей. Плотность тени опухоли не меняется после внутривенного введения контрастного вещества
• Уретероскопия — эндоскопическая процедура, позволяющая провести осмотр и прицельную биопсию зоны поражения в мочеточнике
• Ангиография почки позволяет выявить васкуляризацию опухоли
• Аваскулярные опухоли почки — аденома, аденокарцинома
• Гиперваскулярные опухоли — светлоклеточный рак, полиморфноклеточный, тёмноклеточный
• Определяют деформированную конфигурацию опухоли, депо контрастного вещества
• Выявляют смещение опухолью сосудов, артериовенозные фистулы, а также артерии, дополнительно кровоснабжающие смежные ткани.

Лечение

Радикальная нефрэктомия с удалением лимфатических узлов — метод выбора для почечноклеточного рака I, II и III стадий.
• Хирургический доступ при операциях — люмботомия или лапаротомия.
• Нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима, интактна другая почка
• Когда вовлечение лимфатических узлов минимально, возможно полное удаление почки с поражёнными лимфатическими узлами
• При распространённом поражении лимфатических узлов хирургическое лечение не радикально
• Поражённую опухолью или содержащую опухолевый тромб почечную вену следует удалять
• В отдельных случаях рекомендована селективная эмболизация почечной артерии, позволяющая остановить опасную для жизни гематурию с последующим проведением хирургической операции.
• При стадии IV проводят лишь паллиативную операцию или симптоматическую терапию. Гормоны и химиотерапия не дают эффекта. Иммунотерапия (а-интерферон) имеет некоторый эффект у 13-20% больных с метастазами в лёгкие или мягкие ткани.
• Солитарные отдалённые метастазы не являются противопоказанием к нефрэктомии.
• Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о невозможности её удаления.

Прогноз

• I стадия. 5-летняя выживаемость — 67%, 10-летняя -49%
• II стадия. 5-летняя выживаемость — 59%, 10-летняя — 34%
• III стадия. 5-летняя выживаемость — 30%, 10-летняя — 19%
• IV стадия. 5-летняя выживаемость — 7%, 10-летняя — 2%.

Синонимы

• Почечный рак
• Гипернефрома
• Гипернефроидный рак См. также Опухоли почечной лоханки и мочеточника; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии

МКБ

С64 Злокачественное новообразование почки