ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

мед.
Тромбоз воротной вены — процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов ЖКТ. Возникновение заболевания, как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, включающей следующие элементы:
• Травма стенки вены во время хирургической операции.
• Снижение скорости потока крови воротной вены при:
• Сдавлении сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком
• Хронической сердечной недостаточности
• Констриктивном перикардите
• Синдроме Бадда-Киари (тромбозе печёночных вен).
• Повышение свёртываемости крови либо изменение соотношения её клеточных элементов
• В послеоперационном периоде, особенно у онкологических
больных.
• При воспалительных процессах <> Гнойный пилефлебит (тромбофлебит воротной вены), наиболее часто возникающий как осложнение острого аппендицита. Реже пилефлебит возникает при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоде-нальной связки либо язвенном колите
• Панкреонекроз
• Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде (нео-натальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови).
• При осложнениях беременности (в частности, эклампсии).
• При некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих повышение свёртываемости крови (например, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе). Частота послеоперационных тромбозов воротной вены у больных, страдающих раком печени или других органов, циррозом печени, составляет 17,7%.

Клиническая картина

зависит от локализации и протяжённости тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжёлое проявление заболевания — инфаркт печени либо атрофия её сегмента. Сочетание тромбоза воротной вены с тромбозом брыжеечных вен в большинстве случаев летально. Однако в одной трети случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Тем не менее даже при относительно благоприятном течении развивается портальная гипертёнзия.
• Клинические проявления зависят от предрасполагающего заболевания.
• Тромбоз воротной вены проявляется кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечение переносится относительно хорошо, т.к. у многих больных функции гепатоцитов сохранены.
• Характерно увеличение селезёнки, особенно у детей.
• Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный перитонит.
• При гнойном пилефлебите возникают признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на поверхности которой прощупывают узлы — абсцессы).
• Асцит (для пилефлебита нехарактерен).
• Субиктеричность склер.
• Энцефалопатия и другие признаки печёночной недостаточности.
• Послеоперационный тромбоз воротной вены чаще всего возникает в период гиперкоагуляции (3-8 день).

Специальные исследования

• Тромбоз воротной вены следует заподозрить в любом случае портальной гипертёнзии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени
• Коагулограмма: повышение
содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение ПТИ, уменьшение времени свёртывания крови
• УЗИ и КТ: гнойники в печени при пилефлебите
• Ангиография (метод окончательного подтверждения диагноза), в частности спленопорто-графия либо снимки, сделанные в венозную фазу верхнебрыжеечной артериографии.
Лечение:

Лекарственная терапия

• Антикоагулянты
• Неотложная терапия: гепарин 40 000-60 000 ЕД в/в капельно в течение 4-6 ч, затем по 40000ЕД/сут (с 1 по 8-10 день) в/и. Дозу препарата подбирают по времени свёртывания крови, толерантности плазмы к гепарину и результатам тромбоэластографии.
• Поддерживающая терапия: за 1-3 дня перед окончанием введения гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин, синкумар), дозу подбирают индивидуально (снижение ПТИ до 40%). Например, дозы фенилина: в 1 день — 0,12-0,18 г/сут (в 3-4 приёма), во 2 день — 0,09-0,06 г/сут, в последующие дни -0,03-0,06 г/сут (в зависимости от ПТИ).
• Противопоказания к назначению антикоагулянтов
• Абсолютные противопоказания: тяжёлое кровотечение, недавно (в течение 1 мес) перенесённые нейрохирургические операции, беременность, реакции непереносимости
• Относительные противопоказания: недавно перенесённые тяжёлые кровотечения, хирургические операции (кроме нейрохирургических), язвенная болезнь в анамнезе или недавно перенесённый инсульт (не связанный с эмболией).
• Возможные лекарственные взаимодействия
• Действие антикоагулянтов усиливают алкоголь, аллопуринол, амиода-рон, анаболические стероиды, андрогены, многие антимикробные средства, циметидин, ранитидин, хлоралгидрат, дисульфирам, все НПВС, сульфинпиразон, тамоксифен, тиреоидные гормоны, витамин Е
• Действие антикоагулянтов уменьшают аминоглютетимид, антациды, барбитураты, кар-бамазепин, холестирамин, диуретики, гризеофульвин, ри-фампин, пероральные контрацептивы.
• Тромболитические препараты, например фибринолизин (20 000-40 000 ЕД с добавлением гепарина по 10 000 ЕД на каждые 20 тыс. ЕД фибринолизина) в/в в течение 3-4 ч, стрептокиназа, стрептодеказа.
• Реополиглюкин, реоглюман (в/в по 400-800 мл/сут в течение 3-5 дней).
• При пилефлебите — антибиотики широкого спектра, например тиенам до 4 г/сут в/в в 3-4 приёма.

Хирургическое лечение

• Консервативная терапия
• Применение зонда Сенгстакена-Блэкмура. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардии и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны каждые 5-6 ч освобождают от воздуха на 5-10 мин. Общая продолжительность применения зонда не должна превышать 48 ч
• Инъекционная склерозирующая терапия: во время эзофагоскопии в варикозно расширенные вены пищевода вводят склерозирующий препарат децилат (тромбовар), приводящий к их тромбозу.
• Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативного
• При сохранении проходимости селезёночной вены операция выбора — наложение спленоренального анастомоза
• В противном случае создают мезентерико-каваль-ный анастомоз при помощи сосудистого протеза большого диаметра (16-18 мм) между верхней брыжеечной и нижней полой венами
• При продолжающемся пищеводном кровотечении может быть выполнено прошивание варикозных вен пищевода, например операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок конец в конец)
• При пилефлебите -вскрытие и дренирование абсцессов печени.

Осложнения

• ОПН
• Инфаркт кишечника
• Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс
• Разлитой гнойный перитонит
• Массивное кровотечение.
См. также Абсцесс печени бактериальный, Абсцесс поддиафрагмальный, Гипертёнзия портальная, Непроходимость кишечная, Синдром гепаторенальный

МКБ

181 Тромбоз портальной вены