АСПЕРГИЛЛЁЗ

мед.
Аспергиллёз — оппортунистический микоз, характеризующийся первичным поражением лёгких; у больных с иммунодефи-цитами нередко заканчивается фатально (особенно при нейт-ропениях или у лиц с трансплантатами костного мозга). Клинические проявления: широкий спектр нарушений, от аллергических реакций до диссеминированных поражений.

Этиология

Возбудители — повсеместно распространённые грибы рода Aspergillus (поражения человека вызывает около 20 видов). В большинстве случаев заболевание развивается после ингаляции конидий гриба. Типы поражений
• Аллергический аспергиллёз
• Экзогенный аллергический альвеолит — острый диффузный самоограничивающийся пневмонит; наблюдают у лиц с нормальным иммунным статусом. Развивается как реакция гиперчувствительности немедленного типа на массивную ингаляцию грибковых спор
• Аллергический бронхолегочный аспергиллёз сопровождается образованием летучих (блуждающих) лёгочных инфильтратов и слизистых пробок; вторичен по отношению к аллергической реакции на грибок. Практически все больные сенсибилизированы к Аг конидий аспергиллов. Покоящиеся в бронхах конидии стимулируют синтез IgE. Прогноз поражений достаточно вари-абельный.
• Бронхолёгочный аспергиллёз
• Неинвазивный. Заболевание развивается после прорастания конидий в просвет бронха с последующим ростом по его поверхности. Для заболевания типичны симптомы бронхита. Характерны эозинофилия и летучие инфильтраты в лёгких. В некоторых случаях заболевания инфильтраты спонтанно самоограничиваются в течение 2-4 нед, в других — развиваются инвазивные поражения с фатальными исходами
• Инвазивный. Наиболее распространённая патология у лиц с иммунодефицитами. Развивается при прорастании гиф за пределы стенок бронхов и вовлечении паренхимы лёгкого. Характерны хронические воспалительные процессы в лёгких, инфильтраты и эозинофилия. Возможно гематогенное диссеминирование процесса в печень, селезёнку и почки. Заболевание может быстро привести к смерти больного либо формированию в лёгких полостей (вследствие деструкции лёгочной паренхимы).
• Аспергиллома (аспергиллёзная мицетбма, термин также обозначает любую инфекционную гранулёму, вызванную видами Aspergillus) шарообразная масса мицелия (обычно Aspergillus fumigatus) и клеточного детрита, возникающая в уже имеющейся полости лёгкого до 2 см в диаметре; развитие аспергилломы не сопровождается ин-вазивным ростом. Обычно аспергилломы наблюдают у страдающих туберкулёзом или прочими гранулематозными процессами лёгких. В редких случаях выявляют аспергилломы головного мозга. Растущая аспергиллома способна повредить стенку прилегающего кровеносного сосуда и вызвать кровотечение, иногда заканчивающееся фатально.
• Диссеминированный аспергиллёз обычно наблюдают у пациентов с иммунодефицитами. Возбудитель распространяется гематогенно; возможны поражения любых органов (наиболее часто лёгких, ЦНС, почек, печени и щитовидной железы). Клинические проявления носят хронический характер. Наиболее частые симптомы: кашель, лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, чувство общего дискомфорта. Практически всегда заканчивается смертью пациента
• Аспергиллёзный эндокардит сопровождается интенсивным поражением клапанов и эндокарда. Нередко фрагменты колоний гриба вызывают эмболию лёгочной артерии или сосудов мозга, почек и селезёнки
• Аспергиллёз ЦНС проявляется образованием очагов геморрагического некроза и (реже) развитием менингита. В некоторых случаях возникновение заболевания обусловлено заносом возбудителя при проведении хирургических вмешательств или внутривенных вливаний контаминированных растворов.
• Кожный аспергиллёз — развивается самостоятельно или как проявление диссеминированного аспергиллёза; картина поражений разнообразная, характерно образование розовых дискретных папул; позднее они изъязвляются с формированием микроабсцессов.
• Аспергиллёзные микокератиты развиваются при травматических имплантациях возбудителя либо гематогенных заносах. Подавляющее число поражений зарегистрировано у лиц с иммунодефицитами; как правило, приводит к эндофтальмитам.
• Аспергиллотоксикоз — общее название токсикозов, возникающих при употреблении в пищу продуктов, заражённых плесневыми грибами рода Aspergillus (токсические агенты — афлатоксины); характеризуется поражением ЖКТ, печени, нервной системы, а также ринитом, конъюнктивитом.
Патоморфология. Гистологическое исследование образцов тканей позволяет выявить некрозы, геморрагические инфаркты, ин-вазивное поражение кровеносных сосудов; в материале следует искать гифы гриба.

Лабораторные исследования

• Аллергический бронхолёгоч-ный аспергиллёз. На заболевание указывают:
• эозинофилия
• положительные кожные пробы на Аг Aspergillus
• преципити-рующие AT к at Aspergillus в сыворотке крови
• повышение концентрации IgE в сыворотке крови
• Инвазивный аспергиллёз
• Положительный посев мокроты и бронхиальных смывов. Выделение и культивирование аспергиллов не представляет особых сложностей, но определить, являются ли они возбудителями или банальными поллютантами, часто невозможно
• Выявление
гифов гриба в биоптатах
• Бактериологическое исследование крови не даёт положительного результата.

Специальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки. Летучие инфильтраты при аллергическом брон-холёгочном аспергиллёзе; шаровидное объёмное образование при аспергилломе; узловые или очаговые и сливные инфильтраты, образование полостей при инвазивном аспергиллёзе
• Бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия тонкой иглой. Изучение образцов помогает выявить характерные патоморфологические изменения
• Открытая биопсия лёгкого позволяет поставить точный диагноз, однако показания к её проведению зависят от состояния больного.

Дифференциальный диагноз

• Аллергический аспергиллёз. Выявляют прочие возможные причины бронхиальной астмы и пневмони-та, опосредованного реакциями гиперчувствительности
• Аспергиллома. Дифференцируют от болезней злокачественного роста и туберкулёза лёгких
• Инвазивный аспергиллёз. Проводят диагностику возможных мукоромикозов, бактериальных пневмоний, лёгочных кровотечений, интоксикаций ЛС, злокачественных новообразований.
Лечение: Тактика ведения
• Аллергический аспергиллёз
• Экзогенный аллергический альвеолит — симптоматическая терапия
• Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — глюкокортикоиды.
• Аспергиллома

Лечение

варьирует от консервативного ведения больного до резекции полостей в случаях тяжёлого кровохарканья
• Противогрибковая химиотерапия редко даёт клинический эффект.
•
• Инвазивный аспергиллёз
• Противогрибковые препараты в/в в высоких дозах

Лечение

основного заболевания
• Препараты, корригирующие иммунный статус.
Препараты выбора
• Аллергические поражения
• Экзогенный аллергический альвеолит — бронходилататоры, кромолин-натрий, глюкокортикоиды
• Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — глюкокортикоиды.
• Аспергиллома — ЛС применяют редко.
• Инвазивная форма — амфотерицин В в больших дозах (до 1 мг/кг/сут).

Меры предосторожности

. Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность и нарушения обмена электролитов.
• Лекарственное взаимодействие
• Амфотерицин В в сочетании с другими ЛС, обладающими нефротоксическим действием (например, аминогликозиды, циклоспорин), ускоряет развитие почечной недостаточности
• Амфотерицин В в сочетании с мочегонными средствами ускоряет выведение электролитов.
Альтернативные препараты
• Итраконазол
• Другие производные имидазола.
Хирургическое лечение показано при аспергилломах (при отсутствии эффекта консервативной терапии).

Осложнения

• Аллергический — бронхоэктазы, лёгочный фиброз, ХОБЛ
• Аспергиллома — кровохарканье
• Инвазивный — метастатическая инфекция ЦНС, ЖКТ и других органов. Течение и прогноз
• Аллергический — при лечении прогноз хороший; при отсутствии может прогрессировать до выраженного фиброза, ХОЗЛ
• Аспергиллома — прогноз зависит от основного заболевания
• Инвазивный — прогноз неблагоприятный.
См. также Абсцесс лёгкого, Астма бронхиальная, Бронхоэктазы, Пневмонию гиперчувствительный, Гистоплазмоз, Иммунодефици-ты, Рак лёгкого. Пневмония бактериальная, Туберкулёз, Заболевания лёгких хронические обструктивные

МКБ

В44 Аспергиллёз

Литература

129: 25-27