СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

мед.
Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки).

Частота

• АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10-15% больных эссенциальной АГ и у 30% больных нефрогенной АГ
• Среди больных атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин — 2:1)
• Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5).

Этиология

• Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек
• Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)
• Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)
• Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев).
• Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса:
• Пролиферация внутренней оболочки
• Первичная <> Вторичная
• Дисплазия среднего слоя
• Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия
• Дисплазия с образованием микроаневризм
• Расслоение среднего слоя
• Субадвентици-альная фиброплазия.
• Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев
• Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей)
• Аневризма почечной артерии
• Травматический тромбоз и эмболия
• Коарктация аорты со стенозом почечной артерии
• Неспецифический аортоартериит
• Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.
Патологическая физиология
• Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.
• Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.
• Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.
• Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии
• При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован
• При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.

Клиническая картина

• Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ.
• Жалобы
• Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами
• Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной
• Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия
• Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями
• Симптомы ишемии органов ЖКТ
• Ишемия верхних или нижних конечностей
• Признаки атеросклероза сосудов головного мозга
• Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)
• Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.
• Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст.
• Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).
• Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни
• Стадия компенсации — характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной.
• Стадия относительной компенсации — АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры немного уменьшены.
• Стадия декомпенсации
• Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на 4 см
• Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более.

Специальные исследования

• Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
• Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с больной стороны), возникают задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса.
• Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные.
• Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин.
• Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение
• При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен
• При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты
• При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты
• При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты
• При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей
• При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.

Дифференциальный диагноз

• Первичный альдостеронизм
• Феохромоцитома
• Синдром Кушинга
• Коарктация аорты
• Заболевания паренхимы почек, приводящие, например, к ХПН.

Лечение:

Лекарственная терапия — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).
• Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.
• Препараты выбора — блокаторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная).
Баллонная дилатация почечных артерий
• Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии
• Показания
• Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий
• Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность)
• Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий
• Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек
• В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.

Хирургическое лечение

• Органосохраняющие операции
• Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту
• Резекция с анастомозом конец в конец
• Трансаортальная эндартерэктомия
• Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами
• Создание спленоренального анастомоза
• Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами
• Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16-20%)
• Противопоказания
• Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий
• Сморщивание обеих почек
• ИМ и период до 6 мес после него
• Инсульт
• Терминальная стадия ХПН
• Послеоперационные осложнения
• Внутреннее кровотечение
• Тромбоз сосудистых анастомозов
• ОПН
• Результаты операций
• Летальность составляет 0-6%
• Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, а при фибромускулярной дисплазии — у 73%
• Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес
• Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.

Синонимы

Артериальная обструкция почечного кровотока
Сокращение. АГ — аретриальная гипертёнзия См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая

МКБ

Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии