ДЕСТРУКЦИЯ ЛЁГКИХ БАКТЕРИАЛЬНАЯ

мед.
Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) — гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса; чаще болеют мужчины старше 40 лет.

Классификация

• Преддеструкция
• Лёгочная деструкция
• Мелкоочаговая множественная
• Внутридолевая
• Гигантский кортикальный абсцесс
• Стафилококковые буллы
• Лёгочно-плевральная деструкция
• Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит)
• Пиопневмо-торакс
• Пневмоторакс
• Хронические формы и исходы
• Бронхоэктазы
• Вторичные лёгочные кисты
• Хроническая эмпиема плевры.

Этиология

• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus
• Histoplasma
• Aspergillus.

Факторы риска

• Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия)
• Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха
• Ослабление иммунитета: алкоголизм, сахарный диабет, длительный приём стероидных гормонов
• Наличие источников тромботических или септических эмболов.

Клиническая картина

и диагностика
• Преддеструкция — процесс, предшествующий развитию БДЛ; стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого)
• Лихорадка
• Одышка
• Влажные хрипы
• Перкуторный звук тупой
• Лейкоцитоз, повышение СОЭ
• Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Грому, а также её бактериологическое исследование
• Рентгенография органов грудной клетки — гомогенное затенение.
• Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности:
• Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость
• На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.
• Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности:
• Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию
• Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука
• Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости — амфорическое дыхание
• Общий анализ крови: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия
• Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости
• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки — просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.
• Гигантский кортикальный абсцесс — субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность — на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом — горизонтальный уровень жидкости.
• Стафилококковые буллы — воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.
• Пиопневмоторакс — результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности:
• Острая дыхательная недостаточность (возникает в
момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка
• Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс
• Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки
• При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону
• На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.
• Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.
• Бронхоэктазы — результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.
• Вторичные кисты лёгких — полости санированных абсцессов.
• Хроническая эмпиема плевры.

Дифференциальный диагноз

• Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада
• Туберкулёз
• Инфицированная киста лёгкого
• Силикотический узел с центральным некрозом
• Гранулематоз Вегенёра.

Лечение:

• Тактика ведения
• Постуральный дренаж.
• Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: фКлиндамицин по 600мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амика-цином в дозе 15-30 мг/кг/сут или гентамицином по 3-7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или
• Цефалос-порины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5-1 г каждые 4-6 ч в/в), или
• Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500-700 мг внутрь 4 р/сут.
• Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

Лечение

отдельных форм БДЛ имеет особенности.
• Лёгочная деструкция
• Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди
• Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций
• Резекция лёгкого — при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак.
• Пиопневмоторакс
• Торакоцентез и дренирование по Бюлау
• Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния — дренирование плевральной полости
• Временная окклюзия бронха — при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12-24 ч с момента проведения плевральной пункции.
• Пневмоторакс
• Плевральные пункции
• Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх).
• Хроническая эмпиема — показание к плеврэктомии.

Осложнения

• Кровотечение из эрозированного сосуда
• Брон-хогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии
• Бронхоэктазы
• Вторичный абсцесс мозга.
См. также Абсцесс лёгкого, Бронхоэктазы, Пневмоторакс, Эмпиема плевры
Сокращение. БДЛ — бактериальная деструкция лёгких

МКБ

• J85 Абсцесс лёгкого и средостения
• J86 Пиоторакс