ПИЕЛОНЕФРИТ

мед.
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Часто бывает двусторонним.

Частота

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения. Распространённость среди всех госпитализированных больных — 73 случая на 100 000 человек. Регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствует плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит возникает вследствие нарушения мочеиспускания при аденоме предстательной железы.

Классификация

• По течению
• Острый пиелонефрит — острое экс,судативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки
• Серозный или гнойный
• Формы — от острейшей до подострой и латентной
• Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса
• Следствие неиз-леченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое.
• По происхождению
• Восходящий пиелонефрит — следствие распространения инфекции из мочевых путей
• Пиелонефрит беременных
• Послеродовый пиелонефрит
• Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит — следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки
• Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике
• Ксантогранулематозный пиелонефрит — хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток
• Гнойный пиелонефрит — острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией
• Эмфизематозный пиелонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.

Этиология

• Возбудители инфекции
• Частые возбудители: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ
• Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis
• Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis
• Пути заражения
• Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто — заражение через уретру, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Обычно преобладает колибациллярная флора
• Гематогенное распространение — либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель — стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии — гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит).

Факторы риска

• Обструкция мочевыводящих путей, вызывающая стаз мочи
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи
• Беременность
• Не-фролитиаз
• Сахарный диабет
• Иммунодефицитные состояния
• Длительная катетеризация мочевого пузыря
• Пожилой возраст
• Женский пол.

Патоморфология

• Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит. Признаки перинефрита. Микроскопически в межуточной ткани — многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом
веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки
• Хронический пиелонефрит (стадии болезни)
• 1 стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны
• 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой
• 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)
• 4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Клиническая картина

• Острый пиелонефрит у взрослых
• Высокая (до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда
• Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации
• Симптом Пастер-нацкого положителен
• На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенки
• Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)
• Частые позывы к мочеиспусканию
• Головная боль, тошнота, рвота — показатели быстро нарастающей интоксикации
• При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.
• Острый пиелонефрит у детей
• Энурез
• Влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек
• Неадекватное увеличение массы тела или похудание
• Повышенная возбудимость
• Лихорадка
• Симптомы желудочно-кишечной дисфункции
• Желтуха, цвет кожных покровов с серым оттенком
• Припухлость в области поясницы
• Септическое состояние.
• Хронический пиелонефрит
• Возникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек)
• Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания. В последние годы все чаще отмечают случаи комбинированного заболевания хроническим гломе-рулонефритом и пиелонефритом
• При одностороннем процессе — тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки
• Симптом Пастернацкого положителен
• Дизурические явления у большинства больных отсутствуют
• В период обострения лишь у 20% повышается температура тела
• Артериальная гипертёнзия — частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего
• По мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается.

Лабораторные исследования

• Острый пиелонефрит
• Анализ крови
• Нейтрофильный лейкоцитоз
• Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза
• Анализ мочи
• Пиурия — важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсутствует)
• Бактериурия (у 95% обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование
• Протеинурия <> Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)
• Цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе — зернистые и даже восковидные
• Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы.
• Хронический пиелонефрит
• Анализ мочи
• Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально)
• Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра — в темный) — показатель воспалительного процесса в мочевой системе
• Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите
• При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых — активные
• Исследование мочи по Каковскому-Адису позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечают рост лейкоцитурии
• При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), тогда как азотовыделительная функция (содержание в крови остаточного азота, мочевины) сохраняется на протяжении многих лет.
• Влияние ЛС на результаты исследований: антибиотики, принимаемые до уточнения характера инфекционного процесса, могут изменить характер мочевого осадка (пиурия, бактериурия).
• Влияние заболеваний на результаты исследований; патологические элементы в моче наблюдают при любом остром гнойном заболевании и пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути).

Специальные исследования

• При остром пиелонефрите
• УЗИ почек: увеличение размеров, уплотнение паренхимы (иногда видны пирамидки), деформация чашечек и лоханки, гиперэхогенные включения в них, конкременты. При карбункуле почки — полостное образование в паренхиме
• Обзорная рентгенография: увеличение одной из почек в объёме, иногда — тень конкремента
• Экскреторная урогра-фия: резкое ограничение подвижности поражённой почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. При калькулёзном пиелонефрите выявляют конкременты в поражённой почке
• Ретроградная пиелография: при карбункуле почки определяют сдавление чашечек и лоханки, ампутацию одной или нескольких чашечек
• Сканирование почек: при карбункуле почки больше 2 см в диаметре определяют холодный узел в паренхиме
• При хроническом пиелонефрите
• УЗИ почек: более выраженное уплотнение паренхимы; уменьшение размеров в фазу сморщивания почки
• Пневморетроперитонеум помогает выявить фазу сморщивания почек
• Экскреторная урография информативна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем
спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются
• Ангиография. На ранних стадиях — уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних — тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, деформация сосудов, сужение и уменьшение их количества
• Сканирование почек применяют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено.
Диагностические процедуры
• Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите
• Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек)
• Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения
• Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки. Однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер
• Радиоизотопная ренография. При хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой
• В диагностически неясных случаях применяют чрескожную биопсию почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, т.к. возможно попадание в биоптат непоражённой ткани. Для хронического и острого пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно.

Дифференциальный диагноз

• Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис)
• Пионефроз
• Гидронефроз
• Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей
• Инфаркт почки
• Острый гломерулонефрит
• Пневмония
• Холецистит
• Острый панкреатит
• Аппендицит
• Инфаркт селезёнки
• Расслаивающая аневризма аорты
• Опоясывающий лишай.

Лечение:

Мероприятия
• Диета
• В остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров
• В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости
• Вне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — стол № 14, при ура-турий — стол № 6
• Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области)
• ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)
• Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения — 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые дни терапии
• При олигурии — диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности — приём большого количества жидкости
• Борьба с дегидратацией у маленьких детей
• При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в
• Коррекция водно-электролитного баланса (при необходимости)
• Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей
• При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности).

Хирургическое лечение

• При остром пиелонефрите — в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора — декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почечной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояния
• При карбункуле почки — рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки
• При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например, удаление камня)
• При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе — интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите
• Синтетические противомикробные средства (поочерёдно)
• Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем
• нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем
• нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед
• Гек-саметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам)
• Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек
• Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др.
• Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др.
• Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут
• Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут
• Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др.
• Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин в первые сутки 1-2 г, затем по 1 г/сут в течение 2 нед, сульфамонометоксин, сульфа-диметоксин, ко-тримоксазол
• Витамины группы В, аскорбиновая кислота
• При рецидивирующем течении показано профилактическое или длительное лечение противомикробными средствами, например ко-тримоксазолом (триметоприм 40 мг/ сульфаметоксазол 200 мг), триметопримом по 100 мг или фу-радонином по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) или в половинной дозе ежедневно (лечение). Длительность терапии — обычно 1 год.
Лекарственная терапия при хроническом пиелонефрите
• Противомикробные средства применяют годами, например по 10 дней каждый месяц; бактериологическое исследование мочи следует проводить периодически. При выявлении вирулентной микрофлоры показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации антибактериальных препаратов в моче достичь практически не удается
• При выраженном ацидозе -натрия гидрокарбонат по 1-2 г внутрь 3 р/сут или 60-100 мл 2-3% р-ра в/в
• При гипокальциемии -витамин D, глюконат кальция
• При анемии — препараты железа, витамин В|2, переливание крови, эритроцитарной массы
• В терминальных стадиях болезни, когда значительно нарушена клубочковая фильтрация, показаны мочегонные препараты, например эуфиллин, фуросемид (тиазидные диуретики малоэффективны).

Осложнения

• Некроз почечных сосочков
• Карбункул почки
• Апостематозный нефрит
• Пионефроз
• Паранефрит
• Уросепсис, септический шок
• Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков)
• Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов)
• Пиелонефритическая сморщенная почка
• Нефрогениая артериальная гипертёнзия
• Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных)
• Острая и хроническая почечная недостаточность.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите — только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения.
Сопутствующая патология
• Мочекаменная болезнь
• Туберкулёз почек
• Аденома предстательной железы
• Пролапс матки
• Гнойно-септические заболевания
• Сахарный диабет
• Спинальные расстройства. Беременность
• Острым пиелонефритом страдают 7,5% беременных (у 70% — односторонний [чаще поражена правая почка], у 30% -двусторонний). При первой беременности пиелонефрит чаще всего начинается на 4 мес беременности, при повторной — на 6-7 мес
• Особенности клинической картины: боли в низу живота, более частые дизурические явления. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела. Интоксикация выраженная, что обусловлено лоханочно-почечным рефлюксом, возникающим в результате растяжения почечной лоханки
• Пиелонефрит при беременности -показание к экстренной госпитализации. Современная антибактериальная терапия позволяет сохранить беременность у большинства больных. Прерывание беременности показано лишь при угрозе уросепсиса и возникновении почечной недостаточности. Возрастные особенности
• Дети
• Заболевание чаще возникает на фоне
• обструкции мочевы-водящих путей (стеноз мочеиспускательного канала, загиб мочеточника и т.п.) — обструктивный пиелонефрит
• дисметаболических процессов (оксалатурия, уратурия) — дисметаболический пиелонефрит
• В клинической картине различают острое и подострое течение
• При остром течении — бурное начало, высокая температура тела постоянного или ремиттирующего типа
• При подострой форме начало заболевания протекает при субфебрильной температуре тела. Дети бледны, у них плохой аппетит. Причину недомогания удаётся определить обычно после исследования мочи (пиурия)
• Другие симптомы: энурез; влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек; желудочно-кишечная дисфункция; припухлость, боль в области поясницы
• При лабораторной и инструментальной диагностике — дисметаболические изменения, аномалии развития мочевой системы
• При лечении дополнительно назначают принудительный ритм мочеиспускания.
• Пациенты пожилого и старческого возраста. Заболевание протекает торпидно. Характерно снижение реактивности, маловыраженные
клинические проявления при острой инфекции. Лейкоцитоз умеренный. Преобладают симптомы общей интоксикации (спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве). У мужчин старше 60 лет острый пиелонефрит — частое осложнение аденомы предстательной железы.

Профилактика

• Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов

Лечение

заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи
• Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления
• Профилактика хронического пиелонефрита основана на лечении острого пиелонефрита. Необходимо периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

Синонимы

• Уретеропиелонефрит
• Нефропиелоуретериит
• Восходящий нефрит
• Интерстициальный нефрит
• Хирургический нефрит См. также Болезнь мочекаменная, Гипертензия артериальная, Недостаточность почечная острая, Недостаточность почечная хроническая, Сепсис

МКБ

• N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит
• N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит