НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧЕСКАЯ

мед.
Ревматическая митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% больных пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия
• В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые дефекты, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ
• В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза
• Нередко спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология
• При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд — в аорту. Отсюда возникает повышение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а посленагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП
• В начале болезни растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности
• Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин
• После длительного периода компенсации наступает нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.

Клиническая картина

• В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).
• Жалобы
• В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб
• При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы
• При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.
• Внешний вид больных
• При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз
• При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб
• При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ)
• Хорошо заметна пульсация сонных артерий.
• Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.
• Аускультация
• Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную
область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку
• Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией
• Ослабление I тона
• Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.
• Пульс и АД: в пределах нормы.

Лабораторные исследования

• Увеличение СОЭ
• Повышение содержания СРВ
• Лейкоцитоз
• Высокие титры противострептокок-ковых AT.

Специальные исследования

• Рентгенография сердца в 3-х проекциях
• Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП
• Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса
• Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).
• ЭКГ
• Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ
• При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия
• Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных.
• Эхокардиоскопия
• Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания
• В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур
• Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП
• Возможен кальци-ноз митрального клапана
• I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами
• И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо
• III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.
• Катетеризация сердца
• Давление в лёгочной артерии обычно повышено
• На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана
• При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.

Дифференциальный диагноз

• Стеноз устья аорты
• Недостаточность трёхстворчатого клапана
• Функциональный систолический шум.

Лечение:

Диета № 10

Лекарственная терапия

Лечение

активной фазы ревматизма — см. Лихорадка острая ревматическая
• Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная)
• Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)
• Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.)
• Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина — при появлении фибрилляции предсердий.

Хирургическое лечение

• Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза
• Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом
• Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%
• 5-летняя выживаемость — 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии).
• Показания к операции
• Относительные — при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке)
• Абсолютные — при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.
• Противопоказание к операции — терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени).
• Послеоперационные осложнения
• Тромбоэмболии
• Инфекционный протезный эндокардит
• Паравальвулярные фистулы
• Тромбоз протеза
• Кальциноз биологического протеза.
• Послеоперационное ведение
• После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65%
• После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят,

Профилактика

• Борьба со стрептококковой инфекцией
• Выявление носителей

Лечение

стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками
• Санация хронических очагов стрептококковой инфекции
• Предупреждение повторных ревматических атак
• Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки
• Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.

Синонимы

• Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения
• Ревматическая недостаточность митрального клапана
См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный

Сокращения

• ЛЖ — левый желудочек
• ПЖ — правый желудочек
• ЛП — левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана