НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНАЯ

мед.
Митральная недостаточность — неспособность левого пред-сердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% от числа прочих ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком.

Этиология

• Врождённая недостаточность митрального клапана
• Ревматизм
• Острый инфекционный эндокардит
• Травма с отрывом хорд от митрального клапана
• ИМ с некрозом соеочковых мышц.

Клиническая картина

• Течение может быть хроническим, прогрессирующим или острым (после перенесённого ИМ).
• В течение порока выделяют три периода
• Период компенсации, протекающий без нарушений самочувствия больных
• Период развития венозной лёгочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции миокарда; жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердечная астма
• Период правожелудочковой недостаточности: увеличение печени и возникновение периферических отёков.
• Изначально митральная недостаточность — порок бледного типа, однако в третьем периоде могут возникать цианоз губ и акроцианоз.
• Пульс и АД не меняются.

Диагностика

• Перкуссия и пальпация: расширение границ сердца во всех направлениях; смещение верхушечного толчка влево и вниз
• Аускультация
• Систолический шум на верхушке: дующий, грубый или мягкий. Шум проводится вверх и кнаружи. В положении на левом боку усиливается в фазе выдоха
• Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие
• Акцент или расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертёнзии).

Специальные исследования

• Рентгенография сердца в трёх проекциях
• Расширение левых желудочка и предсердия
• Признаки лёгочной гипертёнзии: выбухание второй дуги сердца, венозный застой в лёгких, увеличение правого желудочка
• При рентгеноскопии сердца выявляют симптом коромысла между третьей и четвёртой дугами
• ЭКГ
• В 50% случаев — признаки гипертрофии левых желудочка и предсердия
• У пожилых больных при выраженной регургитации возникает мерцательная аритмия
• Эхокардиоскопия
• Обнаруживают патологические потоки в области митрального клапана, неплотное смыкание его створок, увеличение площади проходного отверстия
• Полости левых предсердия и желудочка бывают увеличены
• Катетеризация сердца
• Повышение давления в левом предсердии и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке
• Давление в лёгочной артерии также повышено
• При левой вентрикулографии происходит заброс контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие.

Лечение:

Диета № 10

Лекарственная терапия

• Основная цель — увеличить сердечный выброс и уменьшить степень лёгочной гипертёнзии.
• Сердечные гликозиды (например, дигоксин, целанид, строфантин) усиливают систолу и снижают ЧСС при длительно текущей митральной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии. Препараты дигиталиса не показаны в случаях острой митральной недостаточности при нормальной силе сердечных сокращений.
• Диуретические средства (например, гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) уменьшают перегрузку объёмом, что благоприятствует снижению лёгочной гипертёнзии и застойных явлений.
• Периферические вазодилататоры (например, натрия нитропруссид, нифедипин, дилтиазем) снижают сопротивление выбросу в аорту, увеличивая сердечный выброс и уменьшая регургитацию крови, а также уменьшают размеры левого желудочка, улучшая функцию митрального клапана.
• Антикоагулянты (малые дозы фенилина, дикумарина) показаны больным с митральной недостаточностью при фибрилляции предсердий.

Хирургическое лечение

• Показания к операции:
• Тяжёлые формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругам
• Остро возникшая недостаточность митрального клапана (в результате отрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц), т.к. она может привести к смерти в течение нескольких часов или суток
• Операция не показана при слабой и умеренной регургитации ревматического происхождения, компенсированной и хорошо переносимой больными
• У детей до 10 лет при отсутствии угрозы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности оперативное лечение откладывают на более поздний срок
• Противопоказание к операции: необратимые изменения сосудистого русла малого круга кровообращения. Оперативные вмешательства
• Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза (шарового, шарнирного или биологического) в условиях искусственного кровообращения
• При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца, проводят аннулопластику на опорном кольце
• Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%. Послеоперационные осложнения
• Тромбоэмболии
• Инфекционный протезный эндокардит
• Паравальвулярные фистулы
• Тромбоз протеза
• Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение
• После имплантации шарового или шарнирного протеза рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%
• После аннулопластики и биопротезирования антикоагу-лянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.

Синонимы

• Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана
• Недостаточность митрального клапана См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Эндокардит инфекционный, Пролапс митрального клапана, Инфаркт миокарда

МКБ

134.0 Митральная недостаточность Литература 336: 190-192