ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ

мед.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в первые часы и дни после травмы, но также и комплекс физиологических.и клинических проявлений, присущих периоду выздоровления (иногда длящегося годами).

Частота

• В России повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1 200 000 человек
• Ведущая причина смерти у мужчин моложе 35 лет
• Наиболее часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях (в 50% случаев), при падениях, драках, занятиях спортом (с повышенным риском травматизации головы).

Классификация

t По характеру ЧМТ
• Закрытая и открытая. Критерий — нарушение целостности мягких тканей, включая сухожильный апоневроз
• Непроникающая и проникающая. Критерий проникающей ЧМТ — повреждение мозговых оболочек, истечение СМЖ.
• По распространённости повреждения
• Очаговая (ушиб головного мозга, внутримозговые гематомы)
• Диффузная (сотрясение головного мозга, диффузное аксональное повреждение).
• По наличию сопутствующих травм
• Изолированная — повреждение только головы (в результате механического воздействия)
• Сочетанная — ЧМТ в сочетании с травматическим повреждением других частей тела (лицевой скелет, внутренние органы, конечности)
• Комбинированная — ЧМТ (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д.
• По клинической форме
• Сотрясение головного мозга
• Ушиб головного мозга очаговый (лёгкой степени, средней степени, тяжёлой степени)
• Диффузное аксональное повреждение
• Сдавление мозга.
• По степени тяжести
• Лёгкая степень — сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени
• Средняя степень — ушиб головного мозга средней степени тяжести
• Тяжёлая степень — ушиб головного мозга тяжёлой степени, нарастающее сдавление головного мозга.
Клинические признаки
• Потеря сознания
• Признаки травмы мягких тканей головы
• Общемозговая симптоматика возникает при повышенном ВЧД — при отёке мозга, дополнительных объёмах в полости черепа (например, гематомы). См. Отёк головного мозга, Сдавление головного мозга
• Очаговая неврологическая симптоматика (в зависимости от локализации)
• Признаки нарастающего сдавления мозга: угнетение сознания, нарастание симптоматики поражения полушарий головного мозга, появление клинических признаков дисфункции ствола головного мозга
• Посттравматическая амнезия (продолжительность зависит от тяжести повреждения).
Диагностическая тактика
• Последовательная оценка жизненно важных функций (вопрос о необходимости привлечения реаниматологов), уровня сознания, тяжести состояния по шкале Глазго и оценка очаговых неврологических нарушений
• Выполнение обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях, эхоэнцефалографии (выявление смещения срединных структур), динамическое наблюдение, выполнение КТ/МРТ
• КТ/МРТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами
• Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника — у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков.
Дифференциальный диагноз — коматозные состоянии различной этиологии (при сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС).

Лечение:

Диета. При бессознательном состоянии — парентеральное питание, при полубессознательном состоянии — диета № 0. Тактика ведения
• ЧМТ лёгкой степени — необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение
• ЧМТ средней и тяжёлой степеней
• Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение
• Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности, использование иммобилизационных шин при подозрении на сопутствующие травмы конечностей
• При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.

Хирургическое лечение

• Во многих ситуациях — единственный способ спасти пациента
• При открытой ЧМТ необходима первичная хирургическая обработка ран мягких тканей
• Показание к трепанации и вмешательству в полости черепа — сдавление и дислокация головного мозга. Консервативная терапия
• Поддержание жизненно важных функций, при необходимости — реанимационные мероприятия.

Лечение

отёка мозга
• Осмотические диуретики: маннитол (маннит) — 1 г/кг в/в каждые 8ч
• Фуросемид до 20 мг в/в
• Гипервентиляция (ИВЛ с рС02 30 мм рт.ст.) — увеличение содержания кислорода в крови, что приводит к сужению сосудов мозга и уменьшению его объёма
• Введение больших доз глюкокортикоидов для уменьшения отёка головного мозга при ЧМТ не рекомендуют.
• Анальгетики, в т.ч. наркотические (например, морфина гидрохлорид по 4-12 мг каждые 2-4 ч), — при необходимости.
• Противосудорожные средства, например карбамазепин, -при судорогах.
• Хлорпромазин (аминазин) 50 мг в/и, галоперидол 2-5 мг в/м — при сильном двигательном беспокойстве.
• При открытой ЧМТ, а также в послеоперационном периоде — антибиотики широкого спектра действия.
• Средства, улучшающие мозговое кровообращение, регулирующие метаболические процессы (димефосфон, сермион [ницерголин], ноотропил, реополиглюкин, пентоксифиллин, це-ребролизин, аминалон, энцефабол).
• Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол).

Осложнения

• Гнойно-воспалительные (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, остеомиелит костей черепа)
• Нейровегетативные (изменения периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции)
• Психопатологические. Течение и прогноз
• Чем легче тяжесть ЧМТ, тем лучше прогноз
• ЧМТ протекает тяжелее при злоупотреблении алкоголем, наличии предшествующих ЧМТ
• Прогноз ЧМТ зависит от возраста
• Взрослые: положительная динамика лучше всего выражена в течение первых 6 мес после ЧМТ, по истечении 2 лет дальнейшего улучшения состояния не происходит
• Дети: прогноз относительно функционального восстановления более благоприятный. У детей реже возникает внутричерепная гематома, более характерная для взрослых
• Пожилые: тенденция к ухудшению прогноза заболевания с увеличением возраста пациента. Часто развиваются субдуральные гематомы со стёртой клинической картиной
• Смертность при тяжёлых ЧМТ достигает 50%
• Если сознание начинает проясняться в течение 1 нед после тяжёлой ЧМТ, прогноз благоприятный
• Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нерегулярное дыхание, отсутствие реакции на свет, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, диффузная гипотония мышц) почти всегда подразумевают тяжёлую степень ЧМТ и плохой прогноз
• Наиболее тяжёлая форма ЧМТ -травма, вызывающая практически полное нарушение функций коры головного мозга при сохранности ствола мозга. Выжившие длительное время остаются в вегетативном состоянии, продолжающемся при адекватном уходе несколько лет. Наиболее часто восстановление при вегетативном состоянии происходит на протяжении 3 мес, а по истечении 6 мес восстановление крайне маловероятно.
Исход
• Практически полное восстановление
• Умеренная инвалидизация
• Грубая инвалидизация
• Вегетативное состояние
• Смерть.
См. также Гематома субдуральная, Гематома эпидуральная, Расстройства вследствие черепно-мозговых травм, Сдавление головного мозга, Сотрясение головного мозга, Ушиб головного мозга

МКБ

• S06 Внутричерепная травма
• Т90.5 Последствия внутричерепной травмы