ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ

мед.
Ишемический инсульт — инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.

Этиология

В основе — тромбоз и эмболия
• Кардиогенный эмбол. Самая частая причина эмболического инсульта — фибрилляция предсердий
• Острая стадия ИМ, дилатационная кардиомиопатия, протез сердечного клапана, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, миксома левого предсердия, аневризма межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана
• Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особенно при венозных тромбозах
• Атеросклероз аорты и сонных артерий
• Злоупотребление наркотическими препаратами
• Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови
• Васкулиты
• Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией
• Нарушение метаболизма гомоцистеина
• Семейная патология (например, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).

Клиническая картина

В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление в течение 1 нед) и завершившийся инсульт (дефицит сохраняется более 1 нед).
• При эмболиях неврологические расстройства обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.
• При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.
• Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии — контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (Вёрнике).
• Окклюзия передней мозговой артерии — паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.
• Нарушение кровотока в задней мозговой артерии — сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, амнезии, дислексии, цветовой амнестической афазии, лёгкого контралатерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральная гемиплегия или атаксия.
• Окклюзия ветвей базилярной артерии — атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.
• Признаки кардиогенного эмболического инсульта
• Острое начало
• Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии
• Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия
• Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт
• Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.

Методы исследования

— см. Инсульт.

Лечение:

Тактика ведения
• Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. пациентов часто доставляют в коматозном состоянии. Основной фактор, влияющий на прогноз заболевания, -сроки начала лечения
• Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ
• Инфузионная терапия
• Введение глюкокортикоидов может быть опасным
• Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности
• Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с возможным угнетением дыхательного центра
• Тромболитические средства
• Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от срока заболевания
• Как можно раньше необходимо начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей).

Лекарственная терапия

• Тромболитические средства: стрептокиназа — на ранних сроках ишемического инсульта.
• Антикоагулянты
• Гепарин. Наиболее целесообразно назначение в ранние сроки заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертёнзии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии
• Непрямые антикоагулянты (например, нео-дикумарин).
• Антиагреганты
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
• Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут
• Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут
• Тиклопидин 250 мг 3 р/сут.
• Для уменьшения отёка мозга — маннитол, глицерин.
• Симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение

Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время при бессимптомном течении заболевания доминирует тенденция к консервативному лечению.

Прогноз

• 20% пациентов погибают в стационаре, смертность увеличивается с возрастом
• Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической
дезориентации, афазии и стволовых нарушений
• Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области
• Полное восстановление функций происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз
• Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; после этого срока дальнейшего восстановления обычно не происходит. См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт лакунарный, Реабилитация после инсульта

МКБ

163 Инфаркт мозга