ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

мед.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА
• Флеботром-боз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены
• Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда. Поэтому ТЭЛА при тромбофлебите происходит реже, чем при флеботромбозе. Частота. В развитых странах -1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

Этиология

• Травма
• Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом
• Бактериальная инфекция
• Послеродовой период
• Приём пероральных контрацептивов
• Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы)
• ДВС.

Патоморфология

• Красный тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда
• Важнейшая особенность тромбообразования — про-грессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда
• Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей
• В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА
• Через 5-6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.

Клиническая картина

• Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографи-ей) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.
• Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.
• Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.
• Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 "С и выше.
• Местные изменения
• Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен
• Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра
• Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы
• Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80-100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений
• На ощупь больная конечность холоднее здоровой.
• При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Специальные исследования

• Флебография (дистальная восходящая) — наиболее точный диагностический метод выявления тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен
• Допплеровское УЗИ подтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена с точностью до 80-90%. Признаки тромбоза
• Отсутствие изменений тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на непроходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем
• Отсутствие увеличения кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени указывает на непроходимость глубоких вен между голенью и бедром
• Замедление скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах
• Различия между ультразвуковыми находками на поражённой и здоровой конечности
• Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объёма кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%
• Сканирование с использованием 1251-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Дифференциальный диагноз

• Целлюлит
• Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера]
• Лимфатический отёк (лимфедема)
• Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами
• Растяжение или разрыв мышц.

Лечение:

Режим
• Пациентов с глубоким флеботромбозом голени (т.е. дистальнее системы подколенных вен) ведут консервативно в амбулаторных условиях. Всем другим пациентам показано лечение в условиях хирургического стационара
• Назначают строгий постельный режим в течение 7-10 дней с возвышенным положением больной конечности. Тепловые процедуры противопоказаны.
Ведение больного
• Постельный режим в течение 1-5 дней, потом постепенное восстановление нормальной физической активности с отказом от длительного обездвиживания
• Первый эпизод глубокого флеботромбоза необходимо лечить в течение 3-6 мес, последующие эпизоды — не менее года
• Во время введения гепарина в/в определяют время свёртывания крови.
Если через 3 ч после введения 5 000 ЕД время свёртывания превышает исходное в 3-4 р, а через 4 ч — в 2-3 р, введённую дозу считают достаточной. Если свёртываемость крови существенно не изменилась, увеличивают первоначальную дозу на 2 500 ЕД. Необходим контроль за тромбоцитами крови, при их снижении меньше 75х109/л введение гепарина следует прекратить
• При лечении фенилином необходимо ежедневно контролировать ПТИ до достижения необходимых значений (предельное — 25-30%), затем еженедельно в течение нескольких недель, после чего (при стабилизации) ежемесячно в течение всего времени приёма препарата
• Следует учитывать возможность значительного кровотечения (например, гематурии или желудочно-кишечного кровотечения), поскольку антикоагулянтная терапия часто демаскирует рак, язвенную болезнь или артериовенозные пороки. Консервативная терапия
• Поясничная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому
• Мазевые компрессы
• Антикоагулянты, фибринолитические препараты (эффективны в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза, на более поздних сроках тромболиз может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА; противопоказаны без установки кава-фильтра при илеофеморальном тромбозе), реополиглюкин, реоглюман; при тромбофлебите — антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов — см. Тромбоз воротной вены.
Хирургическое лечение — при флотирующем тромбе показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра на уровне ниже почечных вен.

Осложнения

• Белая болевая флегмазия возникает вследствие спазма артерий, располагающихся рядом с тромбиро-ванной веной. Клиническая картина: выраженный болевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Состояние трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения (при эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, а при тромбофлебите — к концу первых суток)
• Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегма-зии: почти весь отток крови от конечности перекрыт в результате окклюзии бедренной и подвздошных вен. Клиническая картина: цианоз конечности с обширным отёком и сильной болью при пальпации, отсутствие пульса. Чаще поражается левая нога. В последующем возникает гангрена. Может возникнуть шок, вызванный депонированием значительного количества крови в поражённой конечности
• Гнойное расплавление тромба — при остром тромбофлебите с формированием абсцесса, а иногда флегмоны или септикопиемии. При гнойном тромбофлебите характерна флюктуация в области размягчения
• ТЭЛА, характеризующаяся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов лёгкого. Течение и прогноз
• Около 20% нелеченых проксимальных (т.е. выше голени) глубоких флеботромбозов прогрессирует в ТЭЛА, в 10-20% случаев летальную. При агрессивной антикоагулянтной терапии смертность снижается в 5-10 раз
• Глубокие флеботромбозы вен голени никогда не приводят к клинически значимым
тромбоэмболическим осложнениям и поэтому не требуют антикоагу-лянтной терапии. Однако тромбы из глубоких вен голени могут проникать в проксимальную венозную систему, поэтому при опасности такого проникновения пациентам назначают импедансную плетизмографию или дуплексное УЗИ каждые 3-5 дней в течение 10 дней, а при проникновении — антикоагулянтную терапию. Профилактика
• Ранние движения после операции
• Использование эластических чулков, сдавливающих поверхностные вены ноги и увеличивающих кровоток в глубоких венах
• Периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты увеличивает скорость кровотока в нижних конечностях и помогает предотвратить стаз крови
• Веноконстрикторы (дигидроэрготамин, детралекс) также увеличивают скорость кровотока по глубоким венам
• Гепарин, назначаемый в профилактических дозах до и после операции (по 2 500-5 000 ЕД n/k каждые 6-12 ч), эффективно предупреждает тромбоз глубоких вен.

Синонимы

• Глубокий венозный тромбофлебит
• Острый тромбоз глубоких вен
• Флебит глубоких вен
• Тромбофлебит глубоких вен
• Острая венозная недостаточность нижних конечностей См. также Лимфедема, Окклюзии артерий острые, Расширение вен варикозное, Синдром постфлебитический, Тромбоэмболия лёгочной артерии. Тромбофлебит поверхностный, Цемюлит(и)

МКБ

180 Флебит и тромбофлебит