УВЕИТ

мед.
Увеит — воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. Анатомически сосудистую оболочку глазного яблока разделяют на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, расположенную позади ресничного тела и составляющую почти 2/3 сосудистой оболочки (фактически выстилает сетчатку снаружи). Кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляют в основном задние короткие ресничные артерии, а радужки и ресничного тела -передние и задние длинные ресничные артерии, т.е. кровоснабжение этих двух отделов происходит из разных источников, поэтому передний и задний отделы сосудистой оболочки обычно поражаются раздельно, что послужило причиной разделения увеитов на передние и задние. Частота — 0,3-0,5 случаев на 1 000 населения, примерно 40% случаев увеита возникает на фоне системного заболевания. Преобладающий пол: при переднем увейте, ассоциированном с наличием в крови Аг HLA-B27, мужчины заболевают чаще (2,5:1).

Классификация

• По локализации воспалительного процесса
• Передний увеит (ирит, иридоциклит) — воспаление радужки и/или цилиарного тела
• Задний увеит (хориоидит) — воспаление собственно сосудистой оболочки
• Промежуточный увеит (периферический увеит) — вовлечение цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки
• Диффузный увеит (иридоциклохориоидит) — поражение как заднего, так и переднего отделов сосудистой оболочки
• По этиологии — экзогенные (при проникновении инфекции со стороны повреждённой роговицы, склеры, глазницы и т.д.) и эндогенные (гематогенный перенос инфекции, аутоиммунные механизмы)
• По течению — острые, подострые, хронические (в т.ч. и рецидивирующие)
• По характеру воспалительного процесса -серозные, гнойные, фибринозные, геморрагические и смешанные.

Этиология

• Вирусы, бактерии, простейшие, грибки
• Иммунные факторы — предполагают участие аутоиммунного и иммунокомплексного механизмов при диффузных заболеваниях соединительной ткани
• Идиопатические причины (примерно 25%). Генетические аспекты. В 50-70% выявляют Аг HLA-B27 (при анкилозирующем спондилите, болезни Райтера). Факторы риска — диффузные заболевания соединительной ткани, очаги хронической инфекции.

Патоморфология

• Передний увеит. В водянистой влаге передней камеры обнаруживают белок (в т.ч. фибрин), эритроциты в случае геморрагического характера воспаления, гной, пигмент. Также обнаруживают синехии (фиброзные сращения между радужкой и хрусталиком). Радужка отёчна, инфильтрирована. Возможно помутнение стекловидного тела вследствие образования соединительной ткани
• Задний увеит. Отёк диска зрительного нерва, воспаление периваскулярной ткани сосудов сетчатки.

Клиническая картина

• Передний увеит (приблизительно 80% пациентов с увеитами)
• Обычно острое начало, чаще всего — односторонний (95% в случае увеита, ассоциированного с наличием в крови HLA-B27)
• Жалобы — снижение остроты зрения и боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его пальпации
• Перикорнеальная или смешанная инъекция, изменение цвета радужки (зеленоватого или ржавого цвета, рисунок нечёткий)
• Сужение зрачка поражённого глаза, форма зрачка неправильная, реакция на свет нарушена
• Наличие на эндотелии роговицы (со стороны передней камеры глаза) полиморфных преципитатов либо экссудата в передней камере (гипопион в случае гнойного характера экссудата, гифема в случае геморрагического), возможно возникновение задних спаек радужки (сращение задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика). В некоторых случаях спайки могут обусловить круговое сращение радужки и хрусталика, что приводит к заращению зрачка и повышению внутриглазного давления — развиваются вторичная глаукома и бомбаж радужки (выпячивание её в переднюю камеру глаза в виде валика)
• Возможны проявления основного заболевания как в случае эндогенного, так и экзогенного происхождения увеита.
• Задний увеит. Ввиду близкого прилегания сетчатки и частого вовлечения её в воспалительный процесс на практике применяют термин хориоретиншп
• Начало обычно незаметное
• Снижение остроты зрения
• Жалобы — появление фотопсий (вспышек перед глазами), метаморфопсий (искажения формы предметов), гемералопии (нечёткость зрения при плохом освещении) при периферической локализации процесса
• При исследовании полей зрения — скотомы различных размеров (этот метод исследования не требует участия квалифицированного офтальмолога, но позволяет заподозрить хориоидит)
• Характерно отсутствие болевых ощущений, что значительно затрудняет диагностику.
• Промежуточный увеит — воспалительная инфильтрация стекловидного тела, экссудация и формирование мембран, частично покрывающих цилиарное тело. Симптоматика напоминает таковую при заднем увейте.
Лабораторные исследования неспецифичны (заболевание полиэтиологично). Чаще обнаруживают признаки основного заболевания (наиболее информативны лабораторные показатели при коллагенозах).

Специальные исследования

• Биомикроскопия при переднем увейте — отёк, изменение цвета радужки, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы или экссудата в передней камере глаза, задние спайки радужки
• Офтальмоскопия при заднем увейте -помутнения в стекловидном теле, сероватые или желтоватые очаги различной формы и размеров с отёком и гиперемией вокруг (явления перифокального воспаления), сосуды сетчатки над ними не прерываются. Возможны отёк и гиперемия диска зрительного нерва. На поздних стадиях возникают атрофические изменения сосудистой оболочки — она становится бледной и иногда пигментированной
• Дополнительные методы исследования позволяют выявить признаки основного заболевания (например, рентгенография позвоночника при анкилозирующем спондилите).

Дифференциальный диагноз

• Передний увеит
• Конъюнктивит
• Эписклерит
• Склерит
• Кератит
• Острая глаукома
• Задний увеит
• Начальная фаза отслойки сетчатки
• Опухоли сосудистой оболочки.

Лечение:

Режим. Необходима срочная консультация офтальмолога, поскольку довольно часто увеит быстро прогрессирует с развитием опасных осложнений. Тактика ведения
• Передний увеит

Лечение

основного заболевания.
• Антибактериальные средства.
• Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики — в зависимости от этиологии увеита
• Преднизолона ацетат — по 2 капли 1 % суспензии в больной глаз
сначала каждые 4 ч, а затем, по мере улучшения снижая ежедневную дозу
• Дексаметазона натрия фосфат 0,1 % р-р в глазных каплях.
• Лекарственная циклоплегия, препятствующая образованию задних спаек радужки и способствующая разрыву уже образованных
• Препараты выбора: гоматропина гидробромид по 2 капли 2% р-ра в больной глаз 2 р/сут или при необходимости через каждые 3 ч, скополамина гидробромид по 2 капли 0,25% р-ра до 3 р/сут
• Альтернативные препараты: адреналин, кокаин
• Введение атропина не рекомендуют, особенно при выраженной экссудации.
• При стихании воспалительного процесса — рассасывающие препараты в виде электрофореза или фонофореза (ферменты).
• При заднем увейте

Лечение

основного заболевания
• Антибактериальные средства
• Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики — в зависимости от этиологии увеита.
• Противопоказания
• Гиперчувствительность к препарату
• Лекарственная циклоплегия противопоказана при сопутствующей закры-тоугольной глаукоме или предрасположенности к ней.

Меры предосторожности

• Гоматропина гидробромид может оказать резорбтивное холиноблокирующее действие, особенно у грудных детей и детей раннего возраста
• Местное применение глюкокортикоидов может вызвать повышение внутриглазного давления. При длительном применении возможно развитие катаракты и обострение герпетического кератита, иногда протекающего под маской ирита.

Осложнения

• Отложения преципитатов на поверхности роговицы и хрусталика обусловливают понижение остроты или полную потерю зрения больного глаза
• Повышение внутриглазного давления вследствие задних синехий радужки и развитие закрытоугольной глаукомы
• Катаракта
• Васкулиты с окклюзией сосудов, инфаркты сетчатки
• Отёк диска зрительного нерва
• Отслойка сетчатки. Течение и прогноз
• Зависят от основного заболевания
• Острые иридоциклиты обычно продолжаются 3-6 нед, хронические формы склонны к рецидивированию в холодное время года
• При центральном хориоретините или атрофических изменениях сетчатки острота зрения значительно ухудшается.
Сопутствующая патология
• Вирусные инфекции: ВИЧ, ВПГ, вирус Herpes zoster, цитомегаловирус
• Бактериальные инфекции: туберкулёз, лепра, сифилис, лептоспироз, бруцеллёз, болезнь Лайма, болезнь Уйппла
• Паразитарные инфекции: токсоплазмоз, акантамебиаз, токсокароз, цистецеркоз, онхоцеркоз
• Грибковые инфекции: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, кандидоз, бластомикоз, криптокок-коз
• Аутоиммунные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, болезнь Крона, лекарственная гиперчувствительность, интерстициальный нефрит, ювенильный ревматоидный артрит, рассеянный склероз, псориатический артрит, болезнь Райтера, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, синдром Шёгрена, СКВ, язвенный колит, васкулит, витилиго
• Изолированные заболевания глаз, например острый некроз сетчатки, факогенный увеит, хориоидит, симпатическая офтальмия, травмы глаза
• Маскирующие синдромы: лейкоз, лимфома, пигментный ретинит, ретинобластома. Возрастные особенности
• Дети. Наиболее часто увеиты имеют инфекционную этиологию. Пусковым фактором могут служить аллергические реакции и психические стрессы
• Пожилые. Воспалительные реакции, характерные для переднего увеита, при системных заболеваниях часто стёрты.
См. также Конъюнктивит, Отслойка сетчатки, Глаукома закрытоугольная первичная, Склерит, Катаракта

МКБ

• Н20 Иридоциклит
• НЗО Хориоретинальное воспаление